《第十四届心脏节律管理新进展研讨会》专刊系列精彩文章分享

      由浙江绿城心血管病医院主办的“第十四届心脏节律管理新进展研讨会”4月15～16日在杭州圆满召开，会议聚焦生理性起搏、左心耳封堵、ICD领域的皮下ICD的植入及新算法、CRT领域的四极导线应用、无导线起搏、心肌收缩调节器（CCM）等心律失常治疗领域热点话题。严道医声网将陆续推送由大会主席沈法荣教授主编、众多与会专家撰稿的《第十四届心脏节律管理新进展研讨会》专刊文章，与广大同道共享会议精彩学术内容。

本期精彩文章：左室导线重置原因及对策探讨

作者：周颖、徐耕

 

　　心脏再同步治疗（CRT）已成为左室收缩功能不全合并宽QRS时限，尤其是合并完全性左束支传导阻滞（CLBBB）的心衰患者有效的治疗手段。随着CRT在临床的广泛应用，左室导线重置的问题越来越被关注。CRT术后需要行左室导线重置的常见原因有以下几个方面：CRT无反应（CRT继发性反应下降）、慢性左室导线起搏阈值增高、CRT术后间歇/持续性的膈神经刺激、左室导线脱位/微脱位、、左室导线磨损/断裂、植入装置感染等。本文就左室导线重置原因及对策进行初步探讨。

 

　　CRT植入后仍有20%-30%的患者CRT无反应，也就是患者CRT植入后6个月左室射血分数（LVEF）增加<5%或左室收缩末容积（LVESV）降低<15%。CRT反应性与患者心脏基础疾病、束支阻滞形态、QRS时限、是否合并心房颤动、左室舒张末容积及左室导线置入部位等有关。其中，左室导线置入位置是预测CRT反应性的重要因素，不够优化的左室导线定位是CRT无反应的常见原因。目前，研究显示，左室收缩最延迟部位多见于左室侧壁或后壁，当左室导线置于侧静脉或后侧静脉时，可获得最大左心室逆重构。MADIT-CRT研究对于起搏位点的分析表明，左室心尖部起搏患者的死亡率及心衰住院率明显增加，建议避免心尖部起搏。CRT术中靶静脉缺如，靶静脉狭窄、扭曲，LV导线植入心尖部，LV导线植入心大静脉等是左室导线植入位置不理想的常见原因。对于CRT无反应患者，应常规评价左室导线的定位，客观面对不够优化的左室导线。

　　CRT术中左室导线高阈值的发生率可达20%，而术后随访，仍有约10%的心衰患者因左室导线慢性起搏阈值增高，无法夺获左室而导致CRT治疗失败。左室导线慢性阈值升高的原因可见于左室导线微脱位、靶血管内纤维化及LV导线周围心肌疤痕形成。本起搏中心一位43岁扩张型心肌病患者，2009年3月第一次CRT植入，术后随访CRT超反应，心功能显著改善，但左室导线起搏阈值呈进行性升高，LV起搏阈值从植入时的 0.5V升至2013年3月脉冲发生器提示ERI时的6.5V，不得不行左室导线重置术。左室导线重置前行心脏核素显像，提示原左室导线植入区域心肌疤痕形成。

　　Biffi等研究提示，当左室导线置于左室侧壁或后壁这些具有最大左心室逆重构区域时，发生PNS的可能性最大。左室双极导线植入术中膈神经刺激的发生率为15％～37％，而术中即使没出现PNS，术后随访过程中仍可能出现PNS,为解决PNS，5%的CRT患者需要进行左室导线调整。

　　左室靶静脉过度平滑无分支血管，靶血管扭曲，左室导线固定不良易导致LV导线术后脱位/微脱位，从而引起左室起搏阈值升高，起搏部位不良，需要进行左室导线重置。

　　锁骨下静脉挤压致左室导线磨损，左室心外膜导线经肋缘通过皮下隧道与脉冲发生器连接，呼吸运动易导致心外膜导线肋缘处磨损断裂，也是左室导线需重置的原因之一。

　　随着心脏植入装置（CIED）植入适应证的拓宽，CIED植入量近年显著增加；与此同时，术后感染的发生率也不断上升，甚至CIED感染增加的幅度远高于植入量的增加幅度。2012年Giulio等报道的至今最大规模的单中心左室导线重置的临床研究中， 90名患者成功拔除经静脉左室导线后重新经冠状静脉途径植入左室导线，其中67名（74.4%）为置入装置感染患者。CIED感染严重影响患者预后，使患者的死亡率增加，对于已确诊植入系统感染的患者，CIED感染指南均建议必须实施完全拔除整套CIED。该研究报道，感染左室导线拔除后经冠状静脉再次植入左室导线的成功率为97%。

　　本中心1位CRT植入患者，术后第二年患乳腺肿瘤，需行乳腺癌根治手术，不得不将原左侧CRT系统移除，经右侧重新植入CRT。

　　左室导线重置的处理策略

　　左室导线功能异常与植入装置感染两种情况下，左室导线重置的处理策略是不同的。左室导线功能异常通常在原脉冲发生器植入侧添加新的左室导线即可，而植入装置感染除了需要拔除感染的植入装置，常常需要在对侧重置左室导线。Giulio等报道86.6%的感染患者左室导线重置选择了右锁骨下静脉途径，而左室导线功能异常患者左室导线100%从原植入部位重置。

　　左室导线功能异常包括CRT无反应、慢性左室导线起搏阈值增高、间歇/持续性的膈神经刺激、左室导线脱位/微脱位、左室导线磨损/断裂。左室导线重置术需有足够的准备和耐心，重置术中可能遇到的技术困难有：锁骨下静脉狭窄、CS开口及近端狭窄粘连、靶血管选择余地小等。左室导线重置前对患者目标血管的确定非常关键，术前可以通过冠状静脉CTA显像了解冠状静脉的解剖特点。术者提高手术技巧、选择合适的左室递送系统很重要，应用PCI工具有助于寻找异常的CS开口和提高左室导线通过粘连狭窄的冠状静脉，并根据血管情况选择新型的左室导线（双极导线/四极导线/心外膜导线/左室心内膜导线），如重新选用原靶血管，宜使用左室主动固定导线。

　　CIED感染左室导线拔除后冠状静脉常常存在粘连、狭窄，同时原脉冲发生器植入侧皮肤由于感染清创原因，使得重置手术不得不选择对侧锁骨下静脉途径，右锁骨下静脉CS鞘有助于重置术中左室导线成功进入冠状静脉。感染后重置术中，由于冠状静脉及靶血管常常存在粘连需要应用PCI工具，如扩张球囊等，部分患者由于缺乏合适的靶血管而选择左室心外膜或左室心内膜起搏。

　　总之，左室导线重置术前根据患者的不同临床情况，术前充分了解冠状静脉的解剖特点，提高术者手术技巧、选择合适的左室递送系统，应用适当的PCI工具，选择理想的左室导线，同时术者有丰富的左室导线植入经验及耐心，是左室导线重置成功的关键。