由浙江绿城心血管病医院主办的“第十四届心脏节律管理新进展研讨会”4月15～16日在杭州圆满召开，会议聚焦生理性起搏、左心耳封堵、ICD领域的皮下ICD的植入及新算法、CRT领域的四极导线应用、无导线起搏、心肌收缩调节器（CCM）等心律失常治疗领域热点话题。严道医声网将陆续推送由大会主席沈法荣教授主编、众多与会专家撰稿的《第十四届心脏节律管理新进展研讨会》专刊文章，与广大同道共享会议精彩学术内容。

本期精彩文章：房颤冷冻消融进展

作者：孙国建

 

　　房颤是目前最为常见的心律失常之一。基于近年来的研究结果，对于不伴或伴有轻微心脏疾病的阵发性房颤患者，导管消融在防治房颤复发、维持窦性心律方面优于药物治疗。指南提出导管消融可作为阵发性房颤的初始治疗，确定了其作为一线治疗的地位。传统方法隔离肺静脉需要逐点消融，常见的并发症有心脏压塞、心房食道瘘和栓塞事件，术者学习曲线较长。冷冻消融隔离肺静脉作为一种较有前景的方法，在2005-2011年的观察性研究中显示出了较好的疗效和安全性。

　　冷冻消融治疗房颤的主要优势：1、环型消融：射频消融电隔离肺静脉采用的消融导管是围绕两侧肺静脉口进行逐点消融，集点成线。冷冻球囊导管是专为电隔离肺静脉而设计，操作简单，在前庭位置一次性形成环状消融线，消融时由于冷冻吸附效应，使得手术靶点更为精准，贴靠稳定。2、安全性好：冷冻剂作为消融能源，其安全性较高。冷冻球囊消融术中由于冷冻吸附效应，避免因心脏跳动造成的误伤，且具有消融过程前期可逆的特性，也大大提升患者的安全系数。此外，相比射频消融，严重并发症风险明显降低。冷冻球囊消融术中导管和靶点贴靠稳定，消融能量和时间利于预设，心包填塞发生率低；术后消融部位组织表面相对平滑光整，降低创面血栓栓塞形成，也减少血管狭窄概率；3、手术快捷，曝光时间缩短：冷冻球囊消融术在保证安全性的同时，使得手术更为快捷。4、病人体验较佳：射频消融术中患者往往不能耐受高温造成的灼痛感，需镇痛；与之不同，患者对低温的疼痛敏感性较低，临床实践中冷冻球囊消融术中体验好于射频消融术。5、学习曲线短：应用冷冻球囊导管消融房颤，搭配使用Achieve心内标测电极导管，术者仅需要穿刺房间隔一次，无需三维标测系统，手术操作简单可靠，易于掌握。术者通常只需要15例手术就能很好的掌握该技术，短期内可获得理想的安全度和有效率。

　　2013年4月JACC发表了目前冷冻消融规模最大的多中心随机对照STOP AF研究结果。该研究选取有症状的阵发性房颤患者，随机分为冷冻消融组（163例）及药物对照组（82例）。冷冻消融组98.2％的患者有3个或以上的肺静脉达到即刻肺静脉隔离，97.6％的患者有4个肺静脉即刻肺静脉隔离。随访12个月，冷冻消融组治疗成功率69.9％，而抗心律失常药物组成功率仅仅7.3％。STOP-AF研究提示，冷冻球囊消融隔离肺静脉安全有效。

　　2016年4月6日ACC主会场公布了“冰与火”的临床研究结果，该研究证实了对于抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤患者，冷冻球囊消融在安全性及有效性上不劣于射频消融。共纳入762例药物治疗无效的阵发性房颤患者，其中冷冻球囊消融组378例，射频消融组384例。两组患者基线特征相似，平均随访1.5年。主要有效性终点为术后90天首次记录临床失败（房颤复发、发生房扑或房速、使用抗心律失常药物或重复消融）。主要安全性终点为死亡、脑血管事件、或治疗相关的严重不良事件组成的复合终点。结论:对于药物治疗无效的阵发性房颤患者，冷冻球囊消融治疗的有效性和安全性均不劣于射频消融，两种方法的整体安全性无明显差别。

　　目前针对冷冻消融的临床研究尚有以下问题。其一，冷冻球囊消融不适宜心房基质改良，由于球囊的结构特点，是针对肺静脉解剖而设计的，对需要心房基质改良者如线性消融、碎裂电位消融、右心房消融者，冷冻球囊无能为力。对于持续性房颤，单独使用冷冻消融疗效有限。其二，如需联合使用射频消融，则总费用上升，手术时间延长。其三、膈神经麻痹这一与冷冻有密切关系的并发症，在有经验的中心仍有一定发生率。

　　总之，射频消融和冷冻球囊消融各有千秋，要根据病人的具体情况选择合适消融方式。