《第十四届心脏节律管理新进展研讨会》专刊系列精彩文章分享

 

      由浙江绿城心血管病医院主办的“第十四届心脏节律管理新进展研讨会”4月15～16日在杭州圆满召开，会议聚焦生理性起搏、左心耳封堵、ICD领域的皮下ICD的植入及新算法、CRT领域的四极导线应用、无导线起搏、心肌收缩调节器（CCM）等心律失常治疗领域热点话题。严道医声网将陆续推送由大会主席沈法荣教授主编、众多与会专家撰稿的《第十四届心脏节律管理新进展研讨会》专刊文章，与广大同道共享会议精彩学术内容。

本期精彩文章：冷冻球囊消融治疗阵发性房颤进展

作者：吴立群

 

　　房颤（Atrial fibrillation，AF）是最常见的持续性心律失常之一，在心律失常相关就诊和住院中为主要病因，与活动能力、生活质量、心功能、以及总存活率的下降相关。导管消融，通过环肺静脉（pulmonary veins，PV）前庭线性消融隔离PV内触发灶，有助于住院率的下降、生活质量的提高、以及生存率的提高。

　　与抗心律失常药物相比，射频（Radiofrequency，RF) 导管消融治疗症状性房颤有一定的成功率。但是，其主要并发症包括心脏穿孔、血栓栓塞、以及对邻近结构的损伤并不少见。射频导管消融更适于局灶消融，环肺静脉线性消融手术复杂、耗时、且高度依赖术者的操作能力。因此，人们不断在探寻用于肺静脉隔离（pulmonary veins isolation, PVI)的技术，使其较少依赖于术者熟练度，而且更为安全有效。一系列研究提示，冷冻球囊导管消融是一种可选择的、有效的房颤治疗方法。

 

　　多中心随机临床研究STOP-AF比较了抗心律失常药物（AAD）与冷冻球囊消融治疗，收入了245例阵发性房颤的患者，并按2：1比例随机分配到冷冻球囊为基础的肺静脉隔离和AAD治疗组。90.8%的参与者完成了只用球囊的PVI，如加上局部冷冻消融，整体手术成功率（≥3个肺静脉隔离）为98.2%。19%的患者需要在3个月的空白期内重复手术。12个月随访时，69.9%的冷冻球囊消融组无房颤复发，AAD组为7.3%（p<0.001）。此外，冷冻球囊消融组的症状和生活质量有统计学显著改善。对于所有的生活质量评定，冷冻球囊组优于AAD组。

　　至今全世界已开展了超过20000例的以冷冻球囊为基础的肺静脉消融手术。最近荟萃分析中，报道了冷冻球囊消融（cryoballoon-based ablation ，CBA)的初步经验。CBA有很高的手术成功率（>98%的患者达到完全PVI）和一年房颤无复发率（单次冷冻球囊手术无抗心律失常药物一年成功率60%；如果包括3个月的空白期，成功率为73%）。与之相比，Calkins等的荟萃分析报道，射频导管消融后，平均随访14个月，房颤无复发率在50%-64%，Weerasooriya等的前瞻性长期研究报道，一年房颤无复发率39.8±5.1%。因此，研究提示，对于阵发性房颤患者，冷冻球囊消融能有效维持一年的窦性心律。

　　与其它AF消融技术相比，CBA的手术和透视时间稍长于duty-cycled多电极射频消融，但短于传统射频消融。有效性结果提示，CBA和传统、磁导航、以及duty-cycled多电极射频消融有效性相似。

 

　　AF射频消融患者的主要并发症大约为5-6%。与盐水灌注射频消融以及duty-cycled多电极射频消融相比，CBA的术中并发症率相对较低（<3-5%）。据报道，CBA围手术期卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA)的发生率为0.3%，腹股沟并发症1.8%，心脏压塞0.6%。与之相比，射频消融的并发症发生率为卒中或TIA0.3-0.9%，腹股沟并发症1-1.5%，心脏压塞0.8-1.3%。CBA较少发生有症状的肺静脉狭窄（0.17%）和心房食道瘘，心房食道瘘仅有一些个案报道。考虑到研究包括了术者学习曲线早期的患者，当术者获得更多经验时，CBA的并发症率有可能进一步降低。

　　CBA的整体并发症发生率与传统射频消融相似，其中三个并发症值得关注。Sarabanda等在早期动物研究中报道，膈神经麻痹（phrenic nerve palsy ，PNP)是观察到的最常见的CBA并发症，临床手术中发生率约6%（3-11%）。不管采用何种能量来源，AF消融术后都可能观察到PNP，但与传统射频消融相比，球囊为基础的消融技术发生比例更高。幸运的是，虽然PNP发生较常见，大部分病例都是暂时性的，持续超过1年的PNP<0.4%。持续性PNP的发生率大约是传统RF消融的2倍（0.17%）。

　　对于PNP，常用的预防方法是，右侧肺静脉冷冻消融时，将一根电极导管导管置于上腔静脉内消融位置的上方，通过该导管起搏膈神经，连续腹部触诊。但是，即使在察觉到膈肌收缩减弱的早期就立即停止消融，仍有PNP的发生。因此，识别膈神经早期变化的更有效的方法也在研究中。一种包括使用膈肌电图（electromyography，EMG)的方法近期已被报道。在膈神经起搏中，一种稳定的膈复合肌肉动作电位（compound motor action potential，CMAP)能被可靠记录，提供关于膈神经功能的有价值的信息。近期动物研究提示，CMAP降低30%能可靠预测即将发生的偏侧膈肌瘫痪（提前腹部触诊预测膈肌瘫痪31±23s）。这项技术的首次临床应用也已被报道。

　　第二种应关注的并发症是肺静脉（Pulmonary vein, PV）狭窄，因为CBA中PV狭窄的发生有一定争议。在近期的STOP-AF研究前，研究认为CBA后不存在PV狭窄，多个研究报道中没有PV狭窄（0/550例患者），而STOP-AF研究记录到3.07%（7/228例患者）影像上PV狭窄的发生。两者的不一致有可能因为定义严重PV狭窄的标准的不同，PV狭窄通常根据直径测值定义（通常为PV直径减少>70%）。与之相比，STOP-AF定义PV狭窄为与基线相比，横断面面积减少>75%，相当于PV直径减少50%[14]。因此，定义的更为宽松可能引起PV狭窄率的相对高估，并局限了与其它研究的直接比较。即使如此，当STOP-AF的结果与其它研究结果结合，影像学PV狭窄的发生率是0.9%（7/773例患者），大约是传统房颤射频消融大型荟萃分析观察到发生率的一半。而且症状性PV狭窄或需治疗的PV狭窄发生率很低（0.17%），与射频消融相似（0.1-0.3%）。

　　最后要详细讨论的并发症是血栓栓塞。脑缺血事件是左房导管消融的一种并发症。在CBA最近的系统性回顾中，血栓栓塞并发症的发生率，包括围手术期卒中或TIA，为0.32%。与传统射频消融相比更有利（0.3-0.94%）。

　　此外，不是全部的脑血栓事件都有临床症状，无症状脑缺血损伤与神经认知减退相关，近期有一系列研究仔细检查了亚临床征象，以更好的分析AF消融后血栓栓塞的风险。Sanren等在30例经皮穿刺心内膜AF消融的患者中，检查了脑微血栓征象（microembolic signals，MES)：10例患者采用4mm非灌注射频消融导管行节段性PVI，10例患者采用4mm头端灌注射频导管行节段性PVI，10例患者采用CBA行环状PVI。在这个小型研究中，作者发现，与非灌注射频消融相比，CBA组与灌注射频导管组大脑中动脉MES的发生显著较低(分别为935±463 ，1,404±981 vs 3,908±2816)。与之相似，总共包括182例患者的两项近期研究比较了duty-cycled多电极导管消融、传统头端灌注射频消融、以及CBA之间，PVI后无症状脑缺血损伤的发生率。两项研究中，都发现新发无症状脑缺血损伤的发生在多电极导管消融组(37.5-38.9%)显著高于灌注射频组(7.4-8.3%)或CBA组(4.3-5.6%)。

 

STOP AF研究

　　STOP AF研究旨在评价冷冻球囊技术用于肺静脉隔离的安全性和有效性。有症状的阵发性房颤患者，在至少一种抗心律失常药物治疗失败后，按照2:1的比例随机分配到冷冻消融组（n=163）和抗心律失常药物治疗组（n=82），在12个月的时候比较两组的有效性。其中98.2%的患者应用冷冻消融技术隔离了三根及以上的肺静脉，97.6%的患者隔离了4根肺静脉。83%的患者单独采用冷冻消融完成了肺静脉隔离。在术后12个月，冷冻消融组和抗心律失常药物治疗的治疗成功率分别为69.9%和7.3%（P<0.001）。安全性方面，7例（3.1%）患者在12个月的随访期间出现PV面积减少>75%的情况。259次手术中，29次（11.2%）与膈神经瘫痪相关，其中25例在12个月内消失。冷冻消融的患者在12个月时症状显著改善。

　　结论：对于有症状的阵发性房颤、至少一种抗心律失常药物治疗失败的患者，冷冻球囊消融是一种安全有效的方法，可以替代抗心律失常药物治疗，其风险在可接受的范围内。

 

长期研究

　　研究分析冷冻球囊消融治疗阵发性房颤患者五年后的结果和相关预测因素。入选163例有症状且药物治疗无效阵发性房颤患者，应用冷冻球囊技术进行肺静脉隔离，主要终点是心电图上首次记录到房颤、房扑或房速复发。单次冷冻球囊消融治疗之后5年的成功率为53%。在手术的最初一年内复发率最高。伴有左房扩大和/或肾功能不全的患者复发率高。

 

FIRE AND ICE 临床研究

　　FIRE AND ICE是由医生发起、美敦力资助的研究，为多中心、前瞻性、随机对照临床研究。比较美敦力Arctic Front冷冻消融系统与Biosense Webster Carto系统指导的冷盐水导管治疗症状性阵发性房颤的安全性、有效性与易用性。自2012年1月开始收入患者，将从欧洲20个医学中心收入572例患者，在初次消融后平均随访1.5年，得出结论，对于药物无效的阵发性房颤患者，冷冻球囊消融的疗效不差于射频消融，整体安全性方面二者无显著性差异。

 

　　对于阵发性房颤，以冷冻球囊为基础的导管消融是一项安全有效的PVI技术，具有很高的即刻和中期有效率。CBA并发症的发生率相对较低，除了膈神经麻痹发生率的增加（大部份是暂时的）。冷冻消融是否可以实现更多的益处将取决于术者的经验，消融技术的完善，以及导管的改良。