HRS@CHC高峰论坛

      作为预防房颤患者脑卒中的一项新兴技术，左心耳封堵术近期成为房颤研究的热点话题，引发国内外学者热议。中国心脏病学大会（CHC2016）“心律失常治疗新技术新策略HRS@CHC高峰论坛”期间，国内外心律失常领域顶级专家就就该话题展开讨论：

讨论主题：如何权衡左心耳封堵的风险与受益？

讲课专家：John D.Day    黄从新

讨论嘉宾：姚焰　Win K Shen　张澍

      John D.Day教授:房颤患者的卒中风险是普通人的五倍，其中90%房颤卒中与左心耳有关，而抗凝药物的使用面临着出血风险及依从性和禁忌证等问题，左心耳封堵为预防房颤患者脑卒中提供了新的方向。目前Watchman和Lariat两种左心耳封堵方法已被美国食品与药物管理局（FDA）批准。从PROTECT AF等一系列研究结果和我们中心的经验来看，Watchman左心耳封堵患者获益比较明显，预后和安全性均已得到证实；我们也开展了一些Watchman左心耳封堵后房颤消融的小样本研究，平均左心耳封堵10个月后消融，结果显示没有明显的并发症，68%患者的左心耳被电隔离，一年的房颤消融成功率为73%；当房颤消融同时植入Watchman目前存在消融引起的浮肿是否会让左心耳难以封堵、感染的风险未知、植入封堵器后左心房扑可能很难治疗等问题。而Lariat目前没有大规模的循证医学证据证明其疗效和安全性，从小样本研究和我们中心开展的为数不多的经验来看，存在出血风险高和心包填塞、心包炎、胸痛等并发症的问题。

      黄从新教授：中国房颤患者的药物治疗非常不足，加强非药物抗栓意义重大，2013年阜外医院和武汉大学人民医院率先开展房颤的左心耳封堵， 2014年CSPE组织发布我国左心耳封堵专家共识——《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》。共识提出我国左心耳封堵术的适应证：CHA2DS2-VASC评分≥2分，且同时伴有以下情况之一的患者，建议行左心耳封堵术：①不适合长期口服抗凝药者；②服用华法林，但在国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生脑卒中或血栓栓塞事件者；③HAS-BLED评分≥3分者。上述推荐与国际相关指南或共识相似。       

       中国人群左心耳分布形态和国外人群有所不同，目前我们国内使用的左心耳封堵装置包括Watchman、Amplatzer和LAmbre,不同装置的设计、技术要求和适应证均不同，我国自主研究的LAmbre封堵器多中心临床研究证实具有良好的获益和较高的安全性。目前对左心耳封堵的疗效还存在一些争议，我们应该严谨的组织好相关的临床研究，用循证医学证据回应相应的问题和质疑。

嘉宾讨论：

　　姚焰教授：最近，《Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes》杂志发表的一项荟萃分析对左心耳封堵术的有效性和安全性提出了质疑。其研究结果显示，目前并无充分证据证实，经皮或外科手术左心耳干预的疗效优于长期口服抗凝治疗。作为国内首位开展左心耳封堵的术者，我对这项技术的疗效越来越怀疑，担心会存在负面影响。请问John Day 教授，您如何看待这个问题？

　　John D.Day教授: 美国食品与药物管理局（FDA）批准的左心耳封堵方法只有Watchman和Lariat两种，关于Lariat，我个人比较担心，因为它确实存在严重出血风险，而Watchman我们中心已经有十年的经验，没有严重的并发症，在适应证选择上：年龄较大、口服华法林等抗凝药时出血风险较高、有脑出血等风险的患者行左心耳封堵获益比较明显，是采用Watchman封堵治疗的最理想人群。

　　Win K Shen教授：虽然FDA已经批准了Watchman封堵器的使用，但是美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对左心耳封堵器的使用仍有一定限制。请问John Day教授，在实际临床工作中，您如何挑选患者？请问黄教授，在中国您又是如何选择患者？

　　John D.Day教授： 虽然FDA已经批准Watchman封堵器，但为了控制经费，CMS对Watchman封堵器的使用限制非常严格，在美国只有卒中风险和出血风险高的患者才能行左心耳封堵术，而且要特别谨慎，因为CMS可能会观察你所做的手术。

　　黄从新教授：CSPE在2014年发布的《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》对左心耳封堵术的适应证做出明确推荐，推荐与国际相关指南或共识基本相似。这是疾病发生和技术发展过程中专家对病人筛选的意见。John Day教授提到的经费问题属于社会和医疗管制问题，我们控制不了。另外，关于目前对于左心耳封堵的一些争议，上述的荟萃分析文章以及姚焰教授、余江涛教授、刘少稳教授对此话题发表的观点我都仔细研读，我认为对于一项新的技术，不要轻易的否定或肯定。对于房颤本身的治疗，目前已经有了比较理想的射频消融等治疗方式，但针对房颤最常见的血栓栓塞并发症，口服抗凝药效果虽然很好，但非常强调规范化和长期服药，这点很多患者难以接受，所以左心耳封堵是对适应证患者不得已而为之的补充，我认为我们应该积极尝试，努力用严谨的临床研究结果来解答目前存在的争议。需要强调的是PROTECT-AF研究随访结果证实，Watchman封堵器的疗效优于华法林，中国的LAmbre临床研究1年随访结果显示左心耳封堵安全有效，因此我们不用因为一篇文章而扰乱前进的步伐。

　　张澍教授：选择最合适的患者对评价一项治疗技术尤为重要。对于左心耳封堵技术，严格把握适应证，应该是利大于弊的，美国有它的体系是保证适应证的控制，在中国往往是医生与患者讨论治疗策略，这或许是部分中国左心耳封堵相关研究较美国研究风险高的原因。

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