健心知著
2023.07.28
第290期
对于多支病变或左主干病变患者，CABG与PCI的长期预后比较
刘健、彭欣、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
在过去的10年里，几项比较冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）和使用药物洗脱支架的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的随机临床试验报告了PCI在低中度复杂冠脉病变患者中的良好结果。基于这些结果，2018年欧洲指南和2021年美国指南推荐：对于左主干（left main disease，LMD）和多支病变（multivessel disease，MVD）且无严重解剖学异常的患者，PCI作为CABG的替代方案，成为一种合适的冠脉血管重建策略。
文章介绍
本研究旨在比较PCI与CABG两种治疗措施对左主干病变和多支病变的干预效果。本文于2023年7月发表于Curr Probl Cardiol杂志。
研究方法
本研究共入选了2010年1月至2022年12月期间的6项试验（所有的随机对照试验都至少进行了5年随访），最终共纳入8269例LMD和MVD的冠心病患者，随机分配为CABG组（n = 4135）和PCI组（n = 4134）。主要终点是5年随访时全因死亡、再次血运重建和心肌梗死（myocardial infarction，MI）的发生率，次要终点是心血管死亡、卒中、复合结局（全因死亡、卒中和MI）以及主要急性心脑血管事件（major acute cardiovascular and cerebral events，MACCE）的发生率，包括全因死亡、卒中、MI和再次血运重建。
研究结果
图1：两组全因死亡率的对比
本研究发现：在5年的随访中，与CABG组相比，PCI组的全因死亡率点估计值HR为1.29（95%CI：1.12-1.49；P < 0.0001），两组间无统计学异质性（I² = 0.0%）。CABG组的限制平均生存时间总体上比PCI组长0.5个月，且差异有统计学意义(分别为48.7个月vs 49.3个月；P = 0.01）。此外，在随访期间，与CABG组相比，PCI组与更高的死亡率相关（HR=1.43；95% CI：1.20-1.69；P < 0.0001）。
图2：两组MI发生率对比
本研究发现：在5年的随访中，与CABG组相比，PCI组对MI的整体效果HR为1.93（95% CI：1.35-2.73；P < 0.0001）。Cox线性回归模型显示PCI组患者MI的发生率高于CABG组（HR=1.84；95%CI：1.54-2.19；P < 0.0001），界标分析显示两组在0~30天内MI发生无差异（HR=1.03；95% CI：0.79-1.39；P = 0.81），而在随后的1-5年，PCI组与MI更高的发生率显著相关（HR =1.43；95% CI：1.20-1.69；P < 0.0001）。
图3：两组间重复冠脉重建术的对比
本研究发现：在5年的随访中，PCI组与CABG组相比，再次血运重建的点估计值HR为 2.01（95% CI：1.73-2.33；P < 0.0001），两组间无统计学异质性（I² = 0%），Cox线性回归模型显示PCI组再次血运重建的发生率更高（HR=1.96；95% CI：1.72-2.24；P < 0.0001）。与PCI组相比，CABG组的限制平均生存时间总体上长于2.9个月，且差异有统计学意义（分别为45.5个月vs 48.4个月；P < 0.0001）。
图4：两组次要终点发生情况对比
本研究发现：两组间心血管死亡和卒中的发生率没有差异（P分别为0.14和0.20），PCI与全因死亡率、卒中、MI和MACCE的复合风险增加相关（P均<0.0001）。
图5：重建的生存分析总结
本研究发现：患者5年的卒中累计发生率在两组中分别为3%和3.6%（95% CI分别为：2.4%- 3.6%和3%- 4.3%），而Cox线性回归模型显示：不同干预措施之间并无差异（HR=0.78；95% CI：0.59-1.02；P = 0.07）。两组5年中死亡、MI和卒中的累积发生率分别为15.6%和20.2%（95% CI分别为18.9%-21.7%和14.8%- 17.3%），Cox线性回归模型显示PCI组的发生率高于CABG组（HR=1.25；95% CI：1.11-1.40；P < 0.0001）。两组5年MACCE发生率分别为30%和21.7%（95% CI分别为29.4%-31.6%和20.3%- 23.3%），Cox线性回归模型显示PCI与更高的MACCE发生率相关（HR=1.43；95% CI：1.29-1.58；P < 0.0001）。
结 论
在LMD和/或MVD患者中，PCI术后5年全因死亡率的发生率明显高于CABG术，同时自发性MI和再次血运重建的发生率也较高，并且这一差异在干预后30天内具有显著性。
点评
该研究发现：对于LMD和/或MVD患者，CABG术后的不良结局发生率更低。该研究也存在着一些不足之处。首先，入选的所有试验对终点事件都采用了不同的定义，所以对于最终的结果分析可能造成了一定的影响。其次，为了更好地辨别两种干预措施之间的结果差异，必须进行更长时间的随访时间。
