健心知著
2023.07.26
第289期
CMR和OCT对非阻塞性冠状动脉心肌梗死患者的诊断价值：一项系统回顾和荟萃分析
刘健、柏宝辰、聂文畅
北京大学人民医院
健心荐语
非阻塞性冠状动脉心肌梗死(MINOCA)是指心外膜血流不受限的冠状动脉粥样硬化性疾病。诊断MINOCA需要排除其他类似急性心肌梗死（如心肌炎、takotsubo综合征（TCM）、心肌病等）的情况，这就需要使用前沿的成像方式，如心脏磁共振（CMR）和血管内光学相干断层扫描（OCT）。然而，CMR和OCT对MINOCA患者的诊断价值尚不明确。
文章介绍
本研究是一项系统回顾和荟萃分析，目的是探究CMR和OCT检测MINOCA心肌梗死病因的价值。本文于2023年6月发表于Current problems in cardiology杂志。
研究方法
研究者在PubMed、Medline和Cochrane数据库中系统检索了截至2021年6月发表的研究，使用的搜索词包括：心肌梗死、冠状动脉造影、正常冠状动脉、CMR和OCT等。研究者收集纳入研究患者的基线特征、CMR和/或OCT结果的数据。研究的主要终点是CMR的诊断性能，即CMR诊断的MINOCA相关诊断（真实心肌梗死和TCM等）的汇总发生率。次要终点为CMR诊断的MINOCA相关诊断的独立发生率。研究的选择过程见图1。
图1：PRISMA流程图
研究结果
系统回顾共纳入18项研究，共2697例患者。其中，15项研究（2474例患者）单独使用CMR治疗，3项研究（223例患者）使用OCT和CMR联合治疗。所有患者的平均年龄为51.5岁，男性占56.4%。74%的患者通过CMR确诊；29%患有急性心肌炎，所有纳入研究的特征见表1。经定性评估，所有的研究均是高质量研究。
表1：CMR研究的特征
通过MINOCA的合并发病率得出CMR的诊断疗效为73.7%（95% CI： 62.5%-86.9%），漏斗图显示了不对称性和显著的异质性（图2）。
图2：森林图（上）和漏斗图（下）比较了通过CMR确定的诊断发生率
关于心肌炎、心肌梗死和TCM的发生率：心肌炎诊断的合并发生率（经CMR检测）为29.3%（95% CI：20.9%-41.2%），真实心肌梗死诊断发生率为17.9%（95% CI：16.2%-19.7%），TCM诊断发生率为12.0%（95% CI：9.4%-15.3%）。观察到每个结果的研究间异质性显著（P＜0.005）。虽然所有3个次要结局都存在异质性，但在心肌炎结局中最明显（图3）。
图3：森林图（上）和漏斗图（下）比较了CMR检测到的心肌炎发生率
在CMR联合OCT的诊断疗效方面：共有3项研究评价了CMR和OCT联合治疗的疗效。通过将OCT与CMR结合，在85%-100%的病例中建立了类似的MINOCA/替代病因的诊断（表2）。
表2：CMR与OCT联合诊断的研究特点
结 论
CMR在确定MINOCA的病因学中是不可或缺的一部分。OCT和CMR联合诊断在寻找病因方面优于任何一种方法。
点评
本研究结果支持在MINOCA患者群体中联合使用CMR和OCT。未来的随机对照研究通过结合两种成像策略来评估临床结果是必要的。
然而，本研究有一些局限性：首先，这是一项队列研究的荟萃分析，纳入研究均为观察性研究，而不是随机对照试验，具有高度的异质性。第二，心肌梗死和CMR 之间的持续时间介于3至37天之间，这可能导致异质性。第三，评估CMR和OCT组合疗效的研究数量有限，并且考虑到显著的异质性，无法通过汇总数据进行分析。
