健心知著
2023.07.12
第285期
选择性冠脉血运重建与单纯药物治疗对非心脏死亡率的影响：一项荟萃分析
刘健、柏宝辰、苏晓风
北京大学人民医院
健心荐语
冠状动脉疾病是世界范围内50岁及以上人群中最常见的疾病。慢性冠状动脉综合征(CCS)包括临床稳定的冠状动脉疾病患者。先前的一项随机试验荟萃分析表明，在CCS患者中，冠脉血运重建+药物治疗(MT)组的心脏死亡率低于单独MT组，生存获益与随访时间直接相关。在最近的ISCHEMIA-EXTEND试验的扩展随访分析中也观察到了类似的结果。然而，该试验还报告了血运重建组非心脏相关死亡率相对增加，从而抵消了两组总体死亡率的差异。因此，与单纯MT相比，冠脉血运重建+MT是否与CCS患者非心脏死亡率增加相关尚不明确，需要进一步探索。
文章介绍
本研究进行了一项大规模荟萃分析，比较了选择性冠脉血运重建+MT与单独MT对CCS患者的影响，以确定血运重建是否能影响最长随访期间的非心脏死亡率。本文于2023年5月发表于JACC: Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
研究者检索了在CCS患者中比较血运重建+MT与单独MT的随机试验。采用随机效应模型，以95% CI的比率(RRs)来衡量治疗效果。预先设定的终点是非心脏死亡率。
研究结果
18项随机试验共涉及16908名临床稳定的CCS患者，被随机分配到选择性血运重建+MT组（n=8665）或单独MT组（n=8243）。PRISMA流程图如图1所示。
图1：PRISMA流程图
纳入试验的主要特征见表1：平均随访时间为5.7年（95%可信区间：3.8-7.6）。
表1：纳入试验的主要特征
总的来说，8665例随机接受选择性血运重建+MT的患者中有406例（4.68%），随机接受单纯MT的8243例患者中有344例（4.17%）死于非心脏原因，不存在异质性（I²=0%）。随机分配的治疗组间的非心脏死亡率无显著性差异（RR：1.09；95% CI：0.94-1.26；P=0.26），治疗效果的预测区间为0.93-1.27（图2A）。
图2A：血管重建术+MT与单独MT的非心脏死亡率荟萃分析
在排除ISCHEMIA试验后，观察到两治疗组间疗效一致(RR：1.00；95% CI：0.84-1.18；P=0.97)，相应的预测区间为0.83-1.20（图2B）。v
图2B：血管重建术+MT与单独MT的非心脏死亡率荟萃分析
meta回归分析显示随访时间对血运重建+MT或单独MT后的非心脏死亡率没有影响(β=0.01；P=0.52)（图3）。
图3：血管重建+MT与单独MT的非心脏死亡率与随访时间的关系
试验序贯分析（TSA）结果显示试验证据的累积Z曲线在非显著性区域内，并到达无效界限。表明血运重建+MT对非心脏死亡率没有显著影响，延长随访或增加进一步的研究将是徒劳的，TSA的总体荟萃分析估计值为1.05（95% CI：0.88-1.27）（图4）。
图4：试验序贯分析
如中央插图所示：贝叶斯荟萃分析结果与标准荟萃分析结果一致，血运重建+MT与单独MT之间的非心脏死亡率没有显著差异（RR：1.08；95% CI：0.90-1.31）。另外，不同的分析模型均显示出一致的结果。
中央插图：模型总结
结 论
在CCS患者中，血运重建+MT与单独MT相比，晚期随访的非心脏死亡率无显著差异。
点评
这是第一个旨在系统评估CCS患者治疗策略之间非心脏死亡率潜在差异的大规模荟萃分析。两个治疗组之间的非心脏死亡率相似，没有异质性。在排除ISCHEMIA试验后，结果均一致，并通过贝叶斯荟萃分析和试验序贯分析得到确认。ISCHEMIA-EXTEND试验中观察到的血运重建后非心脏死亡风险过高的假设可能是由于统计学I类错误。这些发现在评估治疗CCS患者的干预措施的益处时具有公共卫生意义。
