健心知著
2023.06.23
第280期
PCI后心绞痛：患者及操作过程的预测因素
刘健、聂文畅、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后心绞痛的发作频率高达20%-40%，会导致一系列的精神心理及躯体问题，并为患者个人及社会带来较大的经济负担。明确PCI后心绞痛发作的预测因素可以协助指导患者干预及管理。
文章介绍
本研究按照PCI术后是否发作心绞痛分组，对比两组间患者人口学特征、冠脉血流动力学特点的差异，旨在探索PCI后心绞痛发作的预测因素。本文于2023年4月发表于Circ Cardiovasc Interv杂志。
研究方法
本研究采用TARGET-FFR研究的队列，入组患者为稳定型心绞痛及病情平稳的急性冠脉综合征患者，排除标准为：1）对冠状动脉旁路移植血管进行PCI；2）对支架内再狭窄病变进行PCI；3）侧支循环的供血动脉进行PCI；4）无法接受腺苷推注；5）1周内发作STEMI；6）严重心肌病（左心室射血分数 <30%以及肾功能不全等。
所有患者在PCI术前及3个月随访时完善西雅图心绞痛问卷（SAQ-7）及欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L），并且在PCI术前后均接受全面的冠脉内生理学评估：血流储备分数（FFR）、冠脉血流储备（CFR）、微循环阻力指数（IMR）等。
心绞痛定义为SAQ-7＜100分；基线时接诊医师评估的心绞痛症状也作为亚组进行分析。临床终点定义为靶血管失败（TVF），包括心原性死亡、靶血管心肌梗死、靶血管再血运重建（TVF）在内的复合终点。
研究结果
入组患者共计230人完善了入组后3个月的SAQ-7评分， 88例（38.3%）发生了PCI后心绞痛，其中5例患者（5.7%）发生于基线无心绞痛人群。PCI术后心绞痛患者既往患心梗及有PCI史的发生率更高，同时合并房颤以及目前吸烟的比例显著更高，这部分患者采用抗心绞痛治疗的比例也是更高。
在两组间，冠脉造影下的狭窄程度以及病变预处理、支架程度、后扩张及使用腔内影像学等操作特征都不存在差异。PCI术后无心绞痛的患者在术前的血流动力学障碍通常更重，因而PCI术使该患者的FFR得到更为显著的改善。但在两组间，PCI术后的生理学指标并不存在差异。
与无心绞痛的患者相比，PCI后心绞痛患者的 SAQ 评分在基线和随访时均显着更低。在报告 PCI 术后心绞痛的患者中，EQ-5D-5L评分的平均变为零，表明PCI后他们的主观生活质量并没有改善。患者的心绞痛评分及生活质量评分与PCI 前FFR负相关，与FFR的改变量呈正相关，术后FFR改善越大，随访过程中的患者主观结局评分越高（如图1）。
图1：患者的主观结局评分与过程中FFR参数的相关性
操作过程中压力比的变化幅度由与PCI前数值相关，报告PCI术后心绞痛的患者术后FFR的变化往往较小（如图2）。两组间IMR及其变化与结局指标之间没有相关性。多因素分析显示，FFR改善较小为PCI术后心绞痛的独立危险因素（如图3）。
图2：FFR改变量与PCI术前FFR数值的相关性
图3：PCI术后心绞痛影响因素的单因素、多因素分析结果
在中位时间3年的随访过程中，两组间的把血管失败率等临床终点不存在显著差异（0.7% vs. 3.4%, p=0.16）。
结 论
PCI后FFR改善的程度与随访时的心绞痛状态和生活质量相关，是PCI后心绞痛存在的独立预测指标。对于症状稳定的患者，冠状动脉内生理学评估有助于预测支架置入术后心绞痛缓解和生活质量改善，从而有助于确定 PCI 的适用性。
点评
本研究所探究的心绞痛终点是一种相对主观的疾病体验，采取问卷量化、接诊医师校正的方式可在一定程度上减少研究误差。在本研究中，部分术后心绞痛发作的患者在此前并没有心绞痛症状，且存在PCI术后心绞痛的患者在基线时生理上的病变更轻的情形，这提示我们应该更加谨慎的选择干预，避免增加患者疾病负担。
