健心知著
2023.06.21
第279期
超声引导下经皮冠状动脉介入治疗后的靶区血运重建
刘健、何洁清、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
现已有一些基于血管内超声(IVUS)指导的支架扩张标准，可用于预测临床结果，但在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中，最佳的支架扩张标准仍存在争议。目前尚无研究评估支架扩张标准以及临床和程序性因素在预测IVUS引导PCI术后靶区血运重建(TLR)方面的影响，所以针对这些开展研究对评估临床预后具有非常重要的意义。
文章介绍
本研究的目的是比较OPTIVUS-Complex PCI（最佳血管内超声引导的复杂经皮冠状动脉介入治疗）研究中多血管队列的IVUS数据、几种支架扩张标准以及临床、血管造影和程序特征，以探讨当代IVUS引导支架置入术后患者TLR的独立危险因素。本文于2023年5月发表于Circulation: Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
OPTIVUS-Complex PCI（最佳血管内超声引导的复杂经皮冠状动脉介入治疗）多血管队列研究是一项前瞻性多中心研究，该研究纳入961名接受了IVUS引导下多血管(包括左前降支冠状动脉)PCI的患者，并要求满足预先指定的最佳支架扩张标准。研究者比较了几种支架扩张标准(最小支架面积[MSA]、MSA/远端或平均参考管腔面积、MSA/远端或平均参考血管面积、OPTIVUS标准、IVUS-XPL[长病变血管内超声引导对Xience Prime支架预后的影响]标准、ULTIMATE(“All-Comers”冠状动脉病变中血管内超声引导药物洗脱支架植入术)标准，改良的MUSIC(冠状动脉研究中的多中心超声支架植入术)标准，以及有TLR和没有TLR病变之间的临床、血管造影和程序性特征。
研究结果
在1957个病变中，1年内以病变为基础的TLR发生率为1.6% (30个病变)。血液透析、冠状动脉左前降支近端病变的治疗、钙化病变、近端参考管腔面积小、小MSA均与TLR存在单因素相关性，而除MSA外，所有支架扩张标准均与TLR无相关性。TLR的独立危险因素为钙化病变(危险比为2.34 [95% CI, 1.03-5.32];P=0.04)和近端参考管腔面积小(三分位数 1:危险比为7.01 [95% CI, 1.45-33.93];p =0.02;和三分位数2:风险比为5.40 [95% CI, 1.17-24.90];p =0.03)。
图1：研究流程IVUS，血管内超声；OPTIVUS-Complex PCI，优化的血管内超声引导复杂经皮冠状动脉介入治疗；QCA，定量冠状动脉造影
图2：靶病变血运重建的Kaplan-Meier曲线。A，基于每个病变。B，基于每个患者
表1：目标病变血运重建的细节(基于每个病变)CABG，冠状动脉搭桥术；LAD，冠状动脉左前降支；NSTEMI，非ST段抬高型心肌梗死；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；STEMI，ST段抬高型心肌梗死；TLR，靶病变血运重建
表2：PCI中有或无TLR的患者的临床特征(基于每个患者) eGFR，预估肾小球滤过率；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；TLR，靶病变血运重建
表3：在PCI指数上有或无TLR病变的血管造影、程序性和IVUS特征(基于每个病变) IVUS，血管内超声；IVUS-XPL，血管内超声引导对Xience支架治疗长病变效果的影响；LAD，冠状动脉左前降支；MSA，最小支架面积；OPTIVUS，优化血管内超声引导复合体；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；QCA，定量冠状动脉造影；TIMI:心肌梗死溶栓；TLR，靶区血运重建；ULTIMATE，“All-Comers”冠状动脉病变中血管内超声引导药物洗脱支架植入术
表4：靶病变血管重建的多变量Cox比例风险模型(基于每个病变)
结 论
在当代IVUS引导PCI后，1年内的TLR发生率非常低。MSA与TLR有单变量相关性，而其他支架扩张标准则没有。IVUS引导PCI术后TLR的独立危险因素为钙化病变和近端参考管腔面积小，但目前可分析研究的TLR事件较少、病变复杂性有限、随访时间短，所以需对此结果谨慎解读。
点评
本研究分析了当代IVUS引导支架置入术后患者TLR的独立危险因素，其主要发现如下：(1)以病变为基础的TLR的1年累积发病率非常低(1.6%)；(2)血液透析、近端LAD病变治疗、钙化病变、近端参考管腔面积小、小MSA均与1年TLR的发生存在单因素相关性，而除MSA外，所有支架扩张标准均与TLR的发生无关；(3)钙化灶和近端参考管腔面积小是TLR发生的独立相关因素。这些结论对于指导临床对患者预后进行预测具有进步意义。但本研究也存在几个局限性。首先，TLR的数量很少，检测TLR危险因素的能力可能还不够，因此对结果的解释应谨慎。第二，本研究仅评估了1年内的TLR，支架植入1年后的晚期支架相关不良事件在本研究中并未解释。第三，研究者评估了核心实验室PCI指数的血管造影和IVUS数据，而不是TLR数据，且本研究未对TLR的机制和再狭窄模式进行评价。第四，研究人群存在偏倚。目前的研究人群可能代表临床试验中选择的低风险患者，而且本研究的结果来自于接受最佳IVUS引导PCI以满足OPTIVUS标准的患者，而不是接受无特定靶点的IVUS引导PCI的患者。第五，研究方案不鼓励无症状患者进行冠状动脉造影随访，所以没有评估无症状再狭窄。
