佛山市第二人民医院梁健球教授团队成功应用美敦力Evolut PRO完成重度主动脉瓣狭窄+重度反流TAVR一例

5月6日,佛山市第二人民医院梁健球教授团队应用美敦力Evolut PRO成功为一名患者完成经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。该患者为重度主动脉瓣狭窄合并重度反流、主动脉瓣多发钙化灶且钙化积分较高,环上2-8mm均见明显钙化伴瓣叶黏连,NCC下方柱状钙化延伸至LVOT。主动脉瓣钙化合并主动脉瓣狭窄出现,相当于心脏供血出口无法打开,需要进行瓣膜置换术。

术前团队进行了仔细分析评估,组织了多学科深入讨论,为患者制定了个性化的手术方案和必要的应急预案。术中团队发挥了高水准的心血管疾病救治水平,最终手术顺利完成。术后复查根部造影,瓣架形态良好,植入深度满意,瓣周未见明显异常回声;主动脉瓣压差17mmHg,峰值流速208cm/s,无其他并发症,患者症状得到明显改善。

病例简介

患者为59岁男性,因胸闷10月余,再发伴气促20天入院。

入院后行超声检查,左心功能:LVEF 63%、FS 34%、EDV 151ml、ESV 55ml、SV 95ml、CO 7.74L/min。主动脉主波搏幅降低,重搏波低平。左心扩大,右心不大,左室壁弥漫性增厚,左室壁搏动尚可。主动脉瓣瓣叶回声增强,瓣叶上见多发钙化结节,开放明显受限,二维超声测瓣口面积约0.40cm²;关闭不拢。主动脉瓣见反流,彩束面积约8.5cm²,缩流颈宽约0.62cm;主动脉瓣收缩期流速549cm/s,峰值压差121mmHg,MeanPG 69mmHg。AVA(VTI)约0.47cm²;AVA(Vmax)约0.50cm²。

超声诊断

1.主动脉瓣多发钙化灶;

2.主动脉瓣狭窄(重度)并反流(重度);

3.左心扩大、左室壁增厚;

4.二尖瓣反流(轻度);

5.三尖瓣反流(轻度);

6.主动脉硬化。

六分钟步行实验(6MWT)患者术前步行30米,可见明显气促症状。

CT分析

瓣环及左室流出道:

主动脉根部测量:

显著钙化从无冠窦延伸至左室流出道:

该患者瓣环平面角度59°,近横位:

患者钙化积分较高,除从无冠窦延伸至左室流出道,环上2-8mm均见明显钙化及瓣叶黏连:


该患者左、右冠脉开口较高,瓦氏窦较大,根据瓣叶测量情况可预见瓣叶遮挡冠脉开口风险较低:

植入视图:

入路情况:


手术方案

瓣膜选择:预装美敦力Evolut PRO 26mm瓣膜,后备29mm瓣膜

球囊:18mm半顺应性球囊预扩

主入路:右股动脉20F大鞘

释放体位: Cusp Overlap view( RAO17° CAU35°)

手术策略:根据术前CT分析,患者自体瓣环的周长导出直径为24.0mm,考虑到患者的钙化分布情况,计划预装26mm美敦力Evolut PRO 瓣膜,18mm半顺应性球囊预扩,减少主动脉根部撕裂风险,观察球囊形态,再确认瓣膜选型。

手术过程

主入路造影:

术前主动脉根造影显示大量返流:

18mm半顺应性球囊进行预扩,球囊打开形态有腰征,无反流,故而确定选用26mm瓣膜,且LCC瓣叶未对LCA灌注造成影响:

Evolut PRO系统瓣膜装载检查,胶囊平整,节点带平直而均匀。瓣膜翼片完好至于卡槽内:

无需snare牵拉,Evolut PRO系统柔顺过弓,Evolut PRO系统标准化commissural Alignment流程:1)递送系统冲水口朝3点钟方向插入;2)LAO体位下在降主动脉及升主动脉处Hatmarker均位于大弯侧;

3)Cusp Overlap体位下,Hatmarker朝向屏幕正前方,预估对合缘对齐良好;Markerband对齐猪尾导管中部,准备开始释放:

Evolut PRO系统释放至工作位:缓慢将瓣膜释放至流入端开花锚定,快速释放至最大可回收位点,此时瓣膜完全工作。瓣膜释放过程稳定,未发生移位:

Evolut PRO系统释放至80%时,行植入深度造影评估。植入深度良好,无瓣周漏,系统居中性能良好,表现出优秀的同轴性,左右冠脉显影清晰:

完全释放Evolut PRO系统:缓慢释放,瓣膜逐步脱钩并完全展开。过程中瓣膜稳定未出现位移:

瓣膜释放后跨瓣压差40mmHg,考虑为环上钙化结构限制。团队经讨论后决定使用18mm球囊进行后扩,降低Annulus-LVOT钙化团块带来的根部撕裂风险:

球囊扩张后跨瓣压差30mmHg。术后根部造影评估,瓣架形态良好,植入深度满意,无瓣周漏,冠脉血流灌注佳:

闭合外周血管,彻底止血,手术圆满结束。

术后患者情况

住院期间,患者术后恢复良好。术后左心功能测定:LVd 53mm、LVs 35mm、LVEF 61%、FS 33%、EDV 135ml、ESV 52ml、SV 83ml。术后心脏彩超提示:升主动脉内可见支架强回声,短轴显示支架内人工主动脉瓣呈圆形,开放尚好,瓣周未见明显异常回声;人工主动脉瓣收缩期峰值流速压差17mmHg,峰值流速208cm/s,无其他并发症,患者各项身体指标回归正常。术后患者6分钟步行实验约350米,无任何不适。

心内科手术团队术后总结

该例患者心功能差,步行可见明显气促症状,术前检查显示重度主动脉瓣狭窄并重度反流、主动脉瓣钙化团块巨大,严重影响了患者的生命健康。梁健球教授团队综合考虑后,决定选用通过性好、稳定性好以及安全高效的美敦力Evolut PRO瓣膜实施TAVR手术。对此梁健球教授有三点考虑:

一、患者呈重度反流,主动脉瓣有大的团块钙化。在手术过程中钙化团块一旦推移、破裂就会出现严重的并发症,选择太软的瓣膜又会很难完全打开。所以需要选择一款软硬适中、顺应性好的瓣膜。
二、患者为59岁男性,比较年轻,未来可能有进行冠脉介入的需要。Evolut PRO瓣膜有缘对缘的冠脉保护作用,释放时支架可以把LCA开口与RCA开口通路留出来,给未来再行冠脉介入提供了方便。
三、Evolut PRO瓣膜的瓣架最低点较短只有3mm左右,固定性好,能够着力到恰好好处的点,出现传导阻滞的可能性低。
本次手术中,团队表现有条不紊、操作熟练,瓣膜最后在最佳位置“完美”释放。术后患者各项身体指标回归正常,无其他并发症,再行6分钟步行实验约350米,无任何不适。
“Evolut Pro瓣膜顺应性好、通过性好,与原解剖结构更为贴合,完美密封并稳固释放瓣膜,使得瓣周漏发生率更低,并发症更少。”梁健球教授表示,这款瓣膜对患者来说耐久性更好,对于医生而言处理急危重症患者时,能更快地将瓣膜植入体内,大大降低了手术风险。
此次手术的成功不仅展现了Evolut PRO在此类病例中应用的有效性和安全性,还彰显了佛山市第二人民医院心内科团队在TAVR植入方面不断成熟精进的手术技艺。相信未来Evolut PRO还将在更多外科生物瓣衰败患者中成功应用,为更多主动脉瓣狭窄患者造福!团队也将一如既往保持救治复杂危重心血管疾病的高水准,践行医者使命,给瓣膜病患者带来“心”希望。

专家简介


梁健球

佛山市第二人民医院

心脏中心主任,主任医师、博士、硕士研究生导师,佛山医学会心血管分会副主任委员,广东省心血管学会委员。广东省起搏与电生理学会委员,广东省介入心脏病学会理事。

熟练进行冠心病的各类型复杂病变的介入手术,各类型心律失常的射频消融及起搏器植入术、胸主动脉夹层腔内隔绝术、外周血管介入术、擅长心血管病危重病的抢救。曾在美国芝加哥Advocate chirst医学中心及香港威尔斯亲王医院进修,主持省自然基金,市科研攻关基金,中国医师协会阳光基金等多项课题研究。

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