健心知著
2023.05.12
第268期
CTO病变长度对PCI治疗效果的影响：PROGRESS-CTO研究
刘健、马铭潞、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
目前，关于冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)的病变长度对经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的手术方式的选择以及治疗效果的影响尚缺乏明确的研究结论。
文章介绍
该研究是一项大型、多中心的临床研究，纳入了2012至2022年来自多个国家的42个临床中心的CTO-PCI病例，旨在探讨CTO病变长度对PCI预后的影响。本文于2023年1月发表于Catheterization and Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
该研究分析了2012年至2022年间，来自多个国家共42个医疗中心的10335名CTO患者的临床基线特征、血管造影特征和手术结果，其中未测定CTO病变长度数据的病例被排除在外(占所有患者的8%)。本研究中，病变长度被定义为双向注射造影剂时近端和远端CTO帽之间的距离，并由术者使用视觉评估进行估计，长度≥20mm的病变被定义为长病变，长度<20mm的病变被定义为短病变。病变钙化程度被分为轻度（点状）、中度（钙化范围≤病变参考直径的50%）或重度（>50%）。技术上的成功被定义为CTO血运重建成功，即治疗段内残余直径狭窄<30%且顺行血流恢复TIMI 3级。手术成功被定义为在没有任何院内主要心血管不良事件（MACE）的情况下取得技术成功。
研究结果
2012-2022年间，42个中心共计纳入10335例CTO-PCI病例，其中7208例(70%)病变长度≥20mm，386例(3.7%)行冠脉CT检查。男性、未戒烟与长CTO病变显著相关，且该部分患者合并症的患病率明显较高，包括糖尿病、高血压、血脂异常、心力衰竭、外周动脉疾病和左心室射血分数降低 (表1)，且更有可能有冠状动脉疾病早发家族史、既往心肌梗死(MI)病史和既往冠状动脉搭桥（CABG）手术史 (表1)。
表1：长CTO与短CTO病变患者的基线临床特征
在长CTO中，最常见的病变血管是右冠状动脉(57.3%)，其次是前降支(23.4%)和回旋支(17.3%)。长CTO病变通常与不良血管造影特征相关，如近端纤维帽模糊、近端帽侧支、短或无残端、中度或重度钙化、中度或重度近端扭曲。长病变也更多见于支架内，并且长病变的J-CTO、PROGRESS-CTO和PROGRESS-CTO并发症(急性心肌梗死、MACE、死亡率和心包穿刺)评分更高(表2)。
表2：长、短CTO病变血管造影特征
长CTO病变通常需要更先进的PCI技术，即顺行介入和再入路或逆行入路。球囊往往无法扩张较长的闭塞，且需要更多的支架(表3)。长CTO病变患者的手术时间和透视时间更长，接受的辐射剂量和造影剂量更高(表3)。
表3：长、短CTO病变的手术技术比较
图1：长CTO病变与短CTO病变的手术结果比较。CTO，慢性完全闭塞病变；MACE，主要心脏不良事件
图2：长CTO与短CTO病变的院内MACE发生率比较
CTO病变长度的增加(以每10mm的增量为单位)与手术成功率的下降相关，当病变长度超过40mm时，手术成功率达到平台期(图3A)。MACE的发生频率随着CTO病变长度的增加而增加，当病变长度大于60 mm时，MACE的发生率急剧增加(图3B)。多因素回归分析表明，CTO病变长度与技术成功率(图4A)和MACE(图4B)独立相关。倾向匹配评分显示，长CTO的技术成功率较低(87.86% vs.91.87%，p < 0.001)， MACE发生率无差异(2.50% vs.1.86%，p = 0.148)。
图3：基于CTO病变长度增加的技术成功率(A)和MACE(B)
图4：多变量分析中与技术成功(A)和MACE (B)相关参数森林图
BMI，身体质量指数; CABG,冠状动脉旁路移植术;MACE，主要心脏不良事件;MI，心肌梗塞
结 论
长CTO病变与较低的PCI成功率及较高的院内MACE发生率独立相关。
点评
本研究的主要发现是:(1)长CTO在临床中很常见(占CTO-PCI的70%);(2)与其他复杂血管造影特征相关;(3)对手术技术要求较高;(4)与较低的手术成功率以及较高的并发症发生率相关。
该研究也有局限性。首先，PROGRESS-CTO是一个观察性注册研究，其研究设计存在固有的局限性。其次，患者的临床事件缺乏独立性裁决。第三，没有对纳入研究的血管造影进行统一的核心实验室分析。第四，研究人群的长期随访较为有限。第五，本研究中的操作人员在执行CTO-PCI方面均为富有经验的术者，这可能会限制本研究结果的外部有效性。
