健心知著
2023.05.10
第267期
冠状动脉钙化评分在重度高胆固醇血症患者风险评估中的应用
刘健、何洁清、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
美国心脏病学会和美国心脏协会发布的指南建议重度高胆固醇血症患者(低密度脂蛋白胆固醇[LDL-C]≥190 mg/100 ml)使用高强度他汀类药物进行一级预防。然而，即使是患有重度高胆固醇血症的患者，其发生动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的风险也是不尽相同，即并不是所有的重度血脂异常都会导致ASCVD风险增加，而冠状动脉钙化评分(CAC)可用于明确其风险。
文章介绍
本研究试图评估重度高胆固醇血症患者的CAC对临床他汀类药物处方的影响作用，其结果为使用CAC评分对ASCVD风险进行分层提供了数据支持。本文于2023年3月发表于The American Journal of Cardiology杂志。
研究方法
在2014年至2020年期间，本研究在社区福利性免费钙化评分筛选计划(CLARIFY)研究中招募了至少有1个心血管危险因素，但没有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，并从这一人群中纳入了1904名至少有1次LDL-C≥190 mg/100 ml的患者。研究者将所有患者分为4个CAC类别：0、1 ~ 99、100 ~ 399、≥400 Agatston（冠状动脉钙化积分值）单位，同时也按LDL-C水平(190 ~ 249 mg/100 ml、250 ~ 299 mg/100 ml、≥300 mg/100 ml)将其分为3个亚组。研究后续探究了这部分纳入患者的CAC分布、CAC >0的相关因素以及ASCVD(包括心肌梗死、卒中、冠脉血管重塑、死亡)的风险。
研究结果
该研究共纳入1904例重度高胆固醇血症患者(1257名女性，年龄57.8±9.3岁)，其LDL-C范围为190 ~ 524 mg/100 ml(平均215.5±27 mg/100 ml)，其中CAC = 0的患者864例(45.4%)，CAC <100的患者1561例(82%)。LDL-C≥250 mg/100 ml的患者中，有67例(36.6%)CAC = 0。年龄、男性、吸烟、糖尿病、收缩压、肥胖等因素(p≤0.001)与CAC >0相关。在LDL-C≥190 mg/100 ml的患者中，CAC与ASCVD事件的高风险相关(CAC≥100 vs CAC <100，HR 3.57 [1.81 ~ 7.04]，p <0.001)。CAC评分越高，他汀类药物使用率越高(p <0.001)。在重度高胆固醇血症患者中，45%的患者CAC = 0，其与显著降低的ASCVD风险相关。同时，CAC与服用他汀类药物及胆固醇的降低相关。总之，CAC评分可用于进一步明确重度高胆固醇血症患者的ASCVD风险。
表1：LDL-C≥190 mg/100 ml患者的CAC分组基线特征(0,1 ~ 99,100 ~ 399，≥400)
表2.：CAC+1和CAC≥100的二进制对数与ASCVD事件相关的Cox比例风险回归模型
*根据年龄，性别和人种进行调整
图1：(A).所有患者的ASCVD事件的Kaplan−Meier曲线(左)，并按CAC分类分层:0,1 ~ 99,100 ~ 39,400 +(右)；(B)所有患者MI事件的Kaplan−Meier(左)，并按CAC分类分层:0,1 ~ 99,100 ~ 399,400+(右)
图2：按LDL-C检验值分组后的CAC分布(190 ~ 249 mg/100 ml、250 ~ 299 mg/100 ml、300+ mg/100ml)
图3：基线时未服用他汀类药物的患者，按照CAC进行分类(0,1 ~ 99,100 ~ 39,400 +)，对CAC前后任何他汀类药物服用（左）和高强度他汀类药物服用（右）的累积发生率进行Kaplan - Meier曲线分析
表3：CAC评分后脂质谱(LDL-C、HDL-C、TG和TC)的变化，按照CAC分级(0、1 ~ 99、100 ~ 399、400+)
结 论
本研究发现CAC与服用他汀类药物以及胆固醇降低相关，提示CAC评分可用于评价高胆固醇血症患者这一异质性人群中重度高胆固醇血症患者的ASCVD风险。
点评
该研究表明了CAC评分对重度高胆固醇血症(LDL-C≥190 mg/ 100 ml)患者的危险分层具有价值，而且CAC评分可能有助于对患者采取更积极的早期治疗。此外，该研究也具有局限性：首先，该研究是单中心分析，在CAC评分方面可能存在偏倚，CAC筛查的无成本性可能导致患者来自于特定人群。其次，该研究随访时间较短，所以心血管事件的发生数量少，从而削弱了区分不同级别CAC和心血管事件的统计学能力。此外，本研究没有冠脉以外血管检查的数据，因此无法确定冠状动脉以外是否存在动脉粥样硬化(如脑血管疾病)，同时缺乏冠脉CT图像导致无法更准确地定义冠状动脉粥样硬化的存在和程度。最后，本研究没有家族史或基因检测的信息，无法进一步区分该人群中与家族性高胆固醇血症相关的高胆固醇血症。
研究同样具有一定的局限。首先，PROGRESS-CTO为一项观察性研究，随访时间有限。其次，研究者基于预定义主观地判定近端纤维帽模糊，缺乏核心实验室的系统性评估。最后，PCI手术由经验丰富的医师在特定的大容量CTO病变中心进行，限制了研究结果在CTO病变经验有限的中心的普遍适用性。
