健心知著
2023.04.14
第260期
急性胸痛患者流行病学、诊治过程和结局的性别差异
刘健、聂文畅、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
急性胸痛为临床上最常见的症状之一，由于可能合并潜在的严重病因，常需要规范的诊治进行识别。多数研究围绕急性冠脉综合征（ACS）患者结局的性别差异展开探索，但以胸痛为主要表现的总体结局，以及该群体的总体治疗过程中的性别差异还存在疑问。患者支架植入术后靶病变失败（TLF）的预测因素尚不明确。
文章介绍
本研究评估了因原因未明急性胸痛就诊患者的流行病学、医疗质量、临床结局在性别间的表现差异，并探索该患者群体在首诊至出院后整个医疗经过的不同之处。本文于2023年3月发表于J Am Coll Cardiol杂志。
研究方法
本研究采用澳大利亚维多利亚州数据库，连续纳入2015年1月1日至2019年6月30日因急性胸痛接受急救医疗服务的患者，排除标准为外伤性胸痛、转院患者、院外心脏骤停、及年龄＜18岁，所有患者按照性别分组进行差异性分析。
院前医疗质量指标：
（1）患者拨打急救电话15分钟内救护车到达率；
（2）转运至的医院血运重建医疗条件；
（3）口服阿司匹林；
（4）12导联心电图；
（5）疼痛评分＞2~10分患者抗心绞痛药物应用；
（6）留置静脉通路；
院内医疗质量指标：
（1）急救中心医师目标时间内查看患者率；
（2）40分钟内救护车卸载率（停放车辆至患者转移至转运设备）；
（3）急救中心停留＜4小时的比例；
ACS医疗质量指标：
（1）转运至有血运重建条件医院的比例；
（2）转运至无血运重建条件医院的比例；
（3）入住重症监护室（ICU）或心血管监护病房（CCU）的比例；
临床结局（30天及长期）：
（1）死亡率；
（2）因胸痛再次接受急救医疗服务的比例。
研究结果
研究一共纳入256901例患者，其中女性占比50.3%。与男性相比，女性患者的合并症发生率较低。女性经年龄标化的胸痛发病率较男性高[发病率比值比 (IRR): 1.03, 95%置信区间(CI)=1.02~1.04, 如图1]，以每十岁进行风险分层，发现50岁之前女性的胸痛发病率较高，而在50岁之后减低（如图1）。在病因方面，女性存在心血管疾病致胸痛的发生率较低（如图2）。在医疗质量方面，女性更少接受到指南推荐的规范治疗措施（如图3）。
图1：年龄标化的急性胸痛发病情况的性别差异
图2：急性胸痛患者病因的性别差异
图3：急性胸痛患者急救接诊医疗质量的性别差异
在ACS亚组中，女性仍然存在接诊医疗质量较低的情况，例如15分钟内救护车到达率（OR 0.89; 95%CI=0.83-0.95）,完成12导联心电图（OR 0.88; 95% CI=0.83-0.93）等。同时，女性ACS患者更少转运至有血运重建条件的医院（OR 0.74; 95% CI=0.66-0.83），也更少接受血管造影（OR 0.71; 95% CI=0.66-0.76）。
在临床结局方面，女性患者的近期及远期死亡率均较低，对于近期再入院结局，罹患ST段抬高型心肌梗死和心肌/心包炎的患者中，女性患者再入院的发生率较高，而对于远期再入院结局，女性比男性更有可能在出现与心血管疾病相关的胸痛后再次接受急救治疗（如图4、5）。
图4：急性胸痛患者30天内临床结局的性别差异
图5：急性胸痛患者远期临床结局的性别差异
结 论
在这项针对急性胸痛患者的全州规模的研究中发现，女性更少接受规范的指南指导的院前、院内及ACS的胸痛诊治过程。女性STEMI患者的死亡率更高，而在其他胸痛病因状态下均可达到更好的临床结局。
点评
此前的多数研究探索过ACS患者中结局的性别差异，本研究以更为广泛的急性胸痛患者群体为基础展开探索，在获得结局差异的基础上，进一步明确了具体的医疗过程中男性及女性所接受的医疗质量差别，为前述结局差异提供了可能的解释。如何权衡女性较低的ACS发生率和ACS女性患者的不良预后，是值得进一步探索的临床问题。
