健心知著
2023.04.07
第258期
有创冠脉功能学参数可以预测临界病变的微循环障碍
刘健、李紫凡、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
冠状动脉微循环承担了冠状动脉循环中的大部分阻力，并可以根据代谢需求调节冠状动脉血流。冠状动脉微循环功能障碍（CMD）正成为心肌缺血的主要原因，并且在心血管疾病的发病机制中起关键作用。
然而，既往研究对于CMD的定义存在差异，并且使用了从无创到侵入性的各种诊断方法。最近的专家共识和指南提出，冠状动脉血流储备 （CFR） <2.0 或微循环阻力指数 （IMR） ≥25提示在微血管性心绞痛中存在 CMD。但根据CFR和IMR的不同模式诊断的 CMD与患者长期预后的关系尚未明确。本研究旨在进一步比较不同模式下的冠脉微循环功能障碍对患者预后的影响。
文章介绍
本研究对于连续接受侵入性生理学评估的患者，根据CFR和IMR进行分组，比较各组患者预后的差异。本文于2023年3月发表于Circulation杂志。
研究方法
本研究纳入375例连续接受侵入性生理学评估的疑似稳定型缺血性心脏病患者，排除了心外膜冠状动脉狭窄（FFR≤0.80）的患者。根据功能学参数（CFR<2.5；IMR≥25），将患者分为4组：（1）CFR保留和低IMR（第1组），（2）CFR保留和IMR升高（第2组），（3）CFR降低和低IMR（第3组），（4）CFR降低和IMR升高（第4组）。主要结局是随访期间心血管死亡或心力衰竭入院的复合结局。详见图1。
图1：研究流程图
研究结果
大多数患者表现为稳定型缺血性心脏病（88.8%），平均年龄为60.0±13.4岁。超声心动图在侵入性生理学评估前进行，超声心动图与侵入性生理学评估间隔中位数为0 d（四分位距，0-6 d）。平均左心室射血分数（%）和E/e′的超声心动图结果分别为61.0±9.4和13.2±7.6。出院时，40.5%的患者服用抗血小板药物，58.9%的患者服用他汀类药物。在研究人群中，49.6%、12.5%、19.5%和18.4%的患者分别被分为G1、G2、G3、G4。舒张功能障碍相关超声心动图指标（e′、E/e′、三尖瓣峰值反流速度和右心室收缩压）在4组间存在显著差异（P<0.0001），从1组到4组逐渐恶化。
表1：患者基线数据
表1：患者基线数据（续表）
表2：血管造影狭窄严重程度为极小至中等程度，平均直径狭窄为37.2±21.8%，平均FFR为0.89±0.05
图2：4组在CFR、 IMR及其静息和充血平均通过时间上均表现出显著差异
图3：中位随访时间为3.5年。4组主要结局的累积发生率差异有统计学意义（G1，20.1%；G2，18.8%；G3，33.9%；G4，45.0%；P<0.001）
表3：当G1（无CMD组）被设定为参考组时，与G1相比，G2的主要结局风险没有显著差异，但在G3和G4中显著升高
图4：在CFR保留（A）或降低（B）的亚组中，IMR升高和降低的主要结局风险没有显著差异。而在IMR降低（C）或升高（D）的亚组中，CFR升高和降低的主要结局风险存在显著差异
图5：作为连续变量，经IMR 调整的 CFR与主要结局风险显著相关，而经CFR调整的IMR与主要结局风险无显著相关性
结 论
在疑似稳定型缺血性心脏病、FFR未显著下降但冠脉中等程度狭窄的患者中， CFR 降低与心血管死亡和心力衰竭入院风险增加有关。然而，单纯IMR升高在该人群中预后价值有限。
点评
这项研究根据CFR和IMR将患者分为4组，更加系统的比较了这两种指标诊断的CMD对于患者预后的不同影响，点明冠状动脉血流储备CFR是主要的预后决定因素，强调了CFR的重要意义。不过该研究也有一定的局限性，研究虽然发现根据CFR和IMR的不同模式，CMD的预后存在差异。然而，尚不清楚CFR降低的患者是否根据IMR具有不同的病理生理学特征，或者预后差异是否仅仅是因为IMR升高组的CFR低于IMR降低组。由于这些原因，未来需要更大的样本量和明确的目标人群来澄清这个问题。
