近日,华中科技大学同济医学院附属协和医院(简称武汉协和医院)成功完成一例超97°横位心重度关闭不全介入主动脉瓣置换术。在心脏大血管外科董念国主任领导下的瓣膜中心,联合多学科的共同协助配合下,成功完成手术治疗,目前患者恢复良好,无传导阻滞等相关并发症,该手术充分体现了武汉协和医院心外科瓣膜中心治疗各种疑难瓣膜病的高超水平,让患者更安心。
患者信息
患者为61岁女性,主诉:间断胸闷、气促1年余,现病史:患者自诉1年前无明显诱因感胸闷、气促,活动后加重,伴头晕、头痛、胸痛等不适,患者曾在2018年进行结肠癌手术,后就诊于当地医院,完善相关检查,心脏彩超提示:主动脉瓣重度关闭不全,左心增大,今为寻求进一步诊治。来我院,遂收住我科。
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术前超声结果
患者超声报告显示:主动脉瓣大量反流,LVEF值为:52%,主动脉瓣增厚,回声增强,瓣叶开放受限,闭合不佳;主动脉瓣口舒张期左室流出道侧见大量反流信号。
诊断:主动脉瓣退行性变重度关闭不全并轻度狭窄。经团队讨论和患者家属商议后决定,进行TAVR手术治疗。
患者CT分析
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主动脉瓣环周长70.4mm(均径22.4mm),左室流出道周长69.5mm(均径22.1mm),左冠高度9.1mm,右冠高度12.7mm,主动脉窦管结合部周长120.3mm(均径38.3mm),高度21.7mm,窦宽37/36/34mm,周长156.6mm(均径约49.9mm)。
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横位心角度约97°
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释放体位
术前讨论及手术策略
术前心脏大血管外科、超声科、麻醉科、体外循环、介入室等科室进行了术前讨论和术前策略分析:
考虑患者主动脉瓣重度关闭不全并轻度狭窄,而且横位心角度极大,升主及STJ不能提供很强的牟定力,主要靠瓣环及流出道牟定,综合评估选择VitaFlow Liberty® TAV27瓣膜。同时升主增宽明显,避免夹层及让输送系统更好的过弓跨瓣,采用抓捕器辅助,患者室壁较厚,左室较小,可能出现循环崩溃情况出现,术前充分补液使CVP达到15mmHg左右,保持足够的前负荷双侧入路较窄处内径约9mm,双侧入路股动脉穿刺点处见斑块回声,右侧入路为主,且术中采用二代可回收输送系统,尽可能避免术中出现意外风险。
手术过程及精彩视频
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主动脉根部造影
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TAVI瓣膜过弓
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TAVI瓣膜释放前-主动脉瓣环定位
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TAVI瓣膜释放三分之一造影评估位置、深度
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瓣膜释放过程
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瓣膜释放完毕后造影评估
患者全麻状态下,穿刺右侧颈静脉,植入临时起搏电级,电极置入右室心尖,穿刺左侧股动脉,建立辅入路。穿刺右侧股动脉作为主入路,该患者横位心角度极大,导致正向跨瓣难度倍增,术中实时监测心率、血压,经团队商讨后最终植入VitaFlow Liberty® TAV27瓣膜,瓣下3mm释放,心脏大血管外科结构团队快速起搏后放置瓣膜三分之一后造影,显示左室内无反流造影剂,无回收,一次定位并释放成功。瓣膜植入后,超声评估瓣膜位置良好,形态完整,主动脉瓣未见明显反流。术中及术后均无相关并发症,手术取得了圆满成功!
如此高难度、高风险的病例充分体现了TAVR团队过硬的心理素质、精湛的操作技术和强大的团队配合能力。
术后心外科董念国主任介绍,主动脉瓣重度关闭不全患者后期易反复出现活动时胸闷、胸痛、呼吸困难、气短及血压舒张压低,有些患者伴有左室增大,严重心衰,生活质量极差。传统的外科开胸手术创伤较大,恢复时间长,而TAVR即经导管主动脉瓣置换术创伤小,无需体外循环及输血,术后恢复快。主要适用于重度主动脉瓣狭窄或关闭不全患者,但开展TAVR手术,需要多科室相互协作及术后优秀监护团队帮助患者度过术后康复期。
心外科结构组尚小珂教授表示,这例高难度的TAVR手术是在医院多科室支持及协助下完成,特别是得到心外科、麻醉科、超声科的大力帮助。同时,也感谢患者及家属对我们的信任。
该团队钟禹成教授表示该患者为主动脉瓣重度关闭不全并轻度狭窄;需术前CT准确判断,左心室腔小、心肌肥厚,主动脉瓣重度关闭不全,超97°横位心,术中操作导丝跨瓣、释放瓣膜均可导致低血压及循环崩溃风险。CT检查结果显示的各种高难度、高风险的解剖特点决定了想完成这台手术,无疑是对术者经验及技术的严峻挑战。充分的评估和制定合理的策略,尽可能导丝跨瓣时、放瓣时循环崩溃的风险,以妥善从容处理冠脉遮挡问题,是这一台手术成败的重中之重。
专家简介
董念国
华中科技大学同济医学院附属协和医院
国家二级教授,主任医师,博士生导师,华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏大血管外科主任,器官移植中心主任,心研所所长。
中华医学会胸心血管外科分会副主任委员,中国医师协会心血管外科分会副会长,美国胸心血管外科学会(AATS)、国际微创胸心外科学会(ISMICS)会员。
主持国家级重大/重点项目12项,发表论文400余篇,申请/授权国家发明专利36项,主编/主审专著9部。以第一完成人获国家科技进步二等奖1项,省部科技进步特等奖1项/一等奖5项。
尚小珂
华中科技大学同济医学院附属协和医院
钟禹成
华中科技大学同济医学院附属协和医院