2023年3月23日上午,北京清华长庚医院在张萍副院长带领下,由薛亚军副主任联合麻醉科、血管外科、心脏外科以及手术室、导管室,在韩治伟主治医师、高桐医生等共同配合下;为一例功能性二叶瓣主动脉瓣重度狭窄患者行经导管主动脉瓣置换(TAVR)。术中得到阜外医院吴永健教授和陈阳教授的指导。本例手术为北京清华长庚医院首例TaurusElite瓣膜植入,手术过程十分顺利,患者术后恢复良好。
基本信息
73岁,男性;
主诉:间断心悸4年余,加重伴胸闷5月余。
现病史:
• 4年前无明显诱因出现心悸、胸闷,休息后逐渐缓解,间断发作,持续10分钟至数小时不等,数周1次。超声提示重度主狭,药物治疗后仍间断出现心悸,性质同前;
• 3年前自觉心悸较前发作频率增加,每日均可发作1次;
• 2年前加用普罗帕酮4月后再次因心悸就诊,调整药物治疗;
• 5个月前患者胸闷、心悸程度较前加重,活动耐力下降,表现为爬2层楼、步行400米左右出现的胸闷、心律不齐感,休息半小时好转,每2-3日发作1次,日常生活无不适,有夜间憋醒。
超声心动图
平均压差86mmHg,峰值流速6.09m/s,有效瓣口面积0.9cm²,EF值65%,主动脉瓣重度狭窄并轻度反流,二尖瓣关闭不全(轻度),三尖瓣关闭不全(中度)。
主动脉根部评估
根部钙化概览
根部概览
功能性二叶瓣,左右钙化融合,收口型流出道,流出道长钙化,心室大小可。
多平面分析
收口状流出道,高位受限,预估瓣膜锚定良好,形态影响较大。
冠脉分析
冠脉开口高度可,左冠瓣叶冗长,窦部空间较大,预估冠脉遮挡风险较低,术中球扩时进一步判断,必要时进行冠脉保护。
外周分析
外周概览(钙化)
外周概览
入路血管走形良好,钙化少,内径可;主动脉弓角弓距偏小,预估输送器顺利过弓跨瓣。
手术策略分析
• 功能性二叶瓣,左右钙化融合,重度钙化,瓣膜锚定力可,预估瓣膜形态影响较大,术后可能因瓣膜贴合问题存在一定瓣周漏;
• 流出道长钙化,膜部室间隔较短,术后传导系统受压,传导阻滞可能;
• 横位心角度55°,瓣膜同轴性存在一定影响;
• 预计右股主入路,20mm球囊预扩,植入TaurusElite AV26瓣膜,初始定位0位,瓣膜释放到工作位后结合CALM原则充分评估后再释放。
手术过程
1.根据术前测量分析,采取右侧股动脉作为主入路,左股为辅入路,置入猪尾行根部造影,造影可见流出道长钙化,瓣叶活动度低,冠脉灌注良好,少量反流。
根部造影
2.TaurusAtlas 20mm球囊预扩,明显腰征,球囊无明显位移,冠脉灌注良好,无瓣周漏,决定植入TaurusElite AV26号瓣膜。
20mm球囊预扩
3.TaurusElite AV26号瓣膜定位及释放。瓣膜顺滑过弓跨瓣,采用“5+1”标准释放流程,预释放瓣膜后,初始定位0位,释放到工作位后造影,采用CALM原则进行评估:瓣架底边对齐(A),冠脉显影良好(C),着陆区锚定良好,深度可,同轴性良好(L),瓣膜压缩明显(M),综合评估符合CALM原则要求,继续缓慢旋转手柄,瓣膜逐一脱钩,顺利释放,瓣膜释放后多体位观察,展开良好,造影显示少-中量瓣周漏,考虑为钙化交界瓣膜贴合较差,决定采用22mm球囊后扩。
输送器过弓
瓣膜释放
工作位评估
瓣膜脱钩
4.TaurusAtlas 22mm球囊后扩,瓣膜形态改善,再次造影瓣周漏显著减少,超声提示瓣膜工作良好,少量瓣周漏,造影检查主入路,血管未见损伤,手术顺利结束。
后扩前造影
后扩后造影
手术总结
随着介入技术的不断发展,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已成为重度主动脉瓣狭窄的标准治疗术式之一,给高龄,外科高危风险的患者提供了更好的治疗选择。该例患者为功能性二叶瓣,左右钙化融合,瓣上限制较重,瓣膜释放过程存在一定下滑风险,同时流出道可见长钙化,潜在传导阻滞及瓣周漏可能,为此选择使用径向支撑力适中,内外双侧裙边瓣膜,更好的定位释放,更好的封堵,降低瓣周漏风险,术中通过术者的精细操作,手术过程十分顺利,术后未发生相关并发症,充分展现了术者团队精湛的技艺。
专家简介
张萍
清华大学附属北京清华长庚医院
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薛亚军
清华大学附属北京清华长庚医院
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