潘宏伟教授团队:旋磨+Shockwave完美处理冠脉弥漫且严重偏心钙化病例

过去四十年,中国冠脉介入治疗快速发展,然而血管钙化始终是介入治疗难题。患者血管壁过量钙、磷的异常沉积,导致动脉弹性减低、管腔狭窄,极易诱发急性心血管事件。同时,钙化病变属于高阻力病变,传统球囊治疗难以充分扩张,通常需要高压球囊使用较高的压力扩张,因而血管易发生夹层、穿孔、破裂、无复流等问题。另外,钙化病变在置入支架后容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形,导致支架内血栓形成、支架内再狭窄等风险。临床上,反复治疗、植入多枚支架仍反复胸痛的患者屡见不鲜。

Shockwave血管内冲击波技术(Intravascular Lithotripsy, IVL)的问世,通过独特的刚柔并济的作用原理,对硬件的钙化病变“隔山打牛”,使钙化灶碎裂,从而让支架能够撑开得更充分,同时不对柔软的健康血管壁造成损伤,是血管钙化治疗的新利器。近日,湖南省人民医院潘宏伟教授团队经综合研判,采用Rota-Shock(旋磨+Shockwave)策略,成功处理冠脉弥漫且严重偏心钙化病例。

手术团队照片

病例简介

患者男性,67岁,主诉“反复胸痛、胸闷10余年,再发加重1月”。

于10余年前因劳累后反复出现胸痛、胸闷症状,以左心前区为主,呈阵发性发作,每次持续约10余分钟,放射至双侧肩部,休息后缓解,伴心悸,气促,伴头晕、乏力,起初未予重视,未行特殊处理,上述症状反复发作。此次于1月前患者再次出现胸痛,胸闷,性质同前,程度较前加重,轻微活动后即可出现胸痛、胸闷,持续时间较前延长。

辅助检查:

白细胞计数9.27*10^9/L

B型钠尿钛前体1890.00ng/L

肌钙蛋白0.230ng/ml

乳酸脱氢酶329.7U/L

肌红蛋白132.00ng/ml

床旁超声示左房增大、左室壁增厚,左室收缩功能测值正常

入院诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病;不稳定型心绞痛;心功能Ⅱ级 (NYHA分级)

手术过程

完善造影可见冠状动脉分布为左冠优势型,左主干未见狭窄,左前降支近中段弥漫性狭窄80%-95%伴严重钙化,第一对角支近段狭窄70%,第二对角支开口及近段狭窄70%-90%,左回旋支细小,近段狭窄80%,因考虑患者严重弥漫偏心钙化,长时间及较大的旋磨头可能发生严重无复流和冠脉穿孔,导致生命危险,故决定使用小磨头磨开通路后再用冲击波球囊扩张。

术前造影

首先处理左前降支对角支病变:穿刺右股动脉置入IABP球囊,7F EBU3.5 Guiding导管至左冠口沿Guiding依次送0.014”导丝至左前降支及对角支远段;送2.0×25mm药物球囊至对角支开口及近段病变处,以6atm释放。

先沿导丝逐步送1.5×15mm,2.0× 8mm、2.0× 15mm半顺应性球囊至左前降支近中段病变处,以8-14atm预扩张;通过微导管交换旋磨导丝至前降支远段,使用1.25mm磨头以16万转转速旋磨数次;再次造影示前降支夹层。使用IVUS检查病变,结果示前降支严重钙化病变,远段可见血肿,前降支近段最小面积2.36mm²,前降支中远段最小面积1.97 mm²。在延长导管支撑下送依维莫司2.5× 38mm药物支架至左前降支远段病变处,越过血肿并释放。

旋磨后IVUS图像

然后采用Shockwave血管内冲击波技术:沿导丝送3.0×12mm冲击波球囊至前降支近-中远段严重钙化病变处,充盈1:1造影剂盐水,以4atm低压扩张,每周期给予10秒、每秒一次血管内冲击波治疗,后扩张至6atm;前降支近-中远段病变反复8次血管内冲击波治疗。

Shockwave治疗过程

随后,沿导丝送2.75 × 15mm非顺应性球囊至左前降支近-中远段病变处,以20atm扩张;送2.75× 38mm药物支架与前一支架稍重叠并释放;送3.0×38mm药物支架至左前降支近段病变处释放;依次送2.5× 15mm、2.75× 15mm、3.0×15mm非顺应性球囊至左支架内,以20atm扩张。再次使用IVUS检查病变,前降支近段最小管腔面积8.75 mm²;前降支中远段最小管腔面积5.65 mm²。

术后造影

术后IVUS

术者点评

术中重点为左前降支重度钙化弥漫病变处理,既往该类型病例通常选用旋磨+支架植入的方式。旋磨的原理是利用高速旋转的磨头削磨钙化斑块,把突出管腔的钙化结节磨平整,将钙化的斑块削薄,甚至可以直接把钙化环磨碎成不连续的钙化段。旋磨最常见的并发症是慢血流和冠脉穿孔,术中有较高风险。并且掌握该技术时间周期长,国内仅有少数大中心及少数术者能熟练操作。

该患者的前降支病变具有弥漫和严重偏心钙化的特点,单纯使用冠脉旋磨方式,术中发现慢血流和血管穿孔的风险极高。使用冲击波球囊就能避免以上并发症,但由于狭窄过于严重,冲击波球囊无法到达病变处。经术前反复讨论,基于小号的磨头发生慢血流和穿孔的概率更低优势,开始先用最小规格的旋磨头(1.25mm)快速打开一个小通道,同时将钙化小结打磨平整后, 再用合适规格的冲击波球囊将钙化斑块震松震碎,将严重的钙化环打开后,最后安全的植入支架。

该病例充分展示了Shockwave血管内冲击波导管与旋磨珠联璧合、优势互补的特点,在弥漫性钙化病变、特别是长病变中,采用旋磨加Shockwave联合的方式,达到安全有效的治疗效果。

专家简介

潘宏伟

湖南省人民医院

医学博士,主任医师,硕士生导师,湖南省人民医院心血管内科副主任兼三科主任。国家心血管病中心质控委员会冠心病组专家,国家心血管病专委会心血管代谢专委会常委,湖南省医学会心血管病专业委员会委员,中国胸痛中心湖南联盟秘书长,湖南胸痛中心质控中心秘书长,湖南省康复医学会心脏介入治疗与康复专业委员会副主任委员,中国老年医学学会舒缓医学分会常委,湖南省老年医学学会临床精准医疗分会副主任委员,湖南省健康管理学会血管健康风险评估与管理专委会副主任委员,海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员,中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员,中国介入心脏病大会工作组成员,CHIP中国俱乐部专家组成员。从事心血管临床20余年,擅长冠脉介入诊治。

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