近日,赤峰市医院心内科满荣海主任团队应用VitaFlow Liberty®经导管主动脉瓣系统成功为两例患者完成TAVR手术,病例极具挑战,第一例患者主动脉瓣重度狭窄,双侧冠脉高风险,采用烟囱法双侧冠脉保护,取得良好效果。第二例患者主动脉瓣重度狭窄,PCI➕TAVR一站式完成,效果同样完美。术中使用VitaFlow Liberty®第二代可回收瓣膜优异的径向支撑力协助术者顺利完成手术,并未出现瓣膜位移等情况。患者植入人工瓣膜后瓣膜工作正常稳定,均未出现并发症,术后即刻患者血流动力学得到了显著改善,为患者带来更长久生存期受益和更高生活质量。
病例一
病史资料
患者71岁女性,于2年多前无明显诱因间断出现胸间、气短症状,多于活动后出现,休息后持续数分钟可自行缓解,就诊当地医院完善相关检查后诊断“心脏病”(具体不详),未规律用药治疗;上述症状间断加重伴胸痛,位于胸骨后,性质描述不清,持续数分钟不等,可自行缓解;1年多前患者因情绪激动后上述症状加重,伴腹痛、腹胀及恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,当地医院输液治疗后症状无改善。
为系统诊治就诊赤峰市医院门诊,完善心脏超声检查提示"主动脉瓣狭窄(重度)伴关闭不全(中度),左室舒张功能减低,EF41%,门诊以“心力衰竭”收入心内一科,给予药物治疗好转出院;此后上述状仍反复出现、5个多月前上述症状加重,夜间不能平卧、端坐呼吸,伴有腹胀、尿少、恶心及进食差,就诊当地医院治疗效果不佳,遂就赤峰市医院心内二科予以小剂量多巴胺,充分利尿、新活素减轻心脏负荷,沙库巴曲缬坦改善心室重构,左西孟旦增加心输出量,改善肺循环及体循环淤血等治疗后病情好转。
后为进一步诊治就诊于赤峰市医院心内科,行冠状动脉造影术:前降支、回旋支未见狭窄及阻塞,右冠脉近中段100%完全闭塞,于右冠脉闭塞病变处植入1枚血管支架,术后继续上述药物对症治疗,期间患者于12月赤峰市医院就诊计划TAVR手术治疗但因感染新冠后暂停手术,出院后一直口服药物治疗,入院前10余天患者症状再发并加重,于活动时觉心悸、气短、胸闷,休息后尚可缓解,症状反复发作,病情渐进展,日常活动即觉有心悸,气短,无腹胀、浮肿,平时症状更重,夜间不能平卧入睡,伴腹胀;建议择期行TAVR手木治疗,今为行TAVR手术收入赤峰市医院心内科,病程中患者无咳嗽、白痰,无咯血,无发热,无心悸,晕厥,精神尚可,睡眠及饮食欠佳,小便少,大便干燥。
诊断:1.心脏瓣膜病,主动脉瓣退行性病变并狭窄(极重度)伴关闭不全。2.二尖瓣关闭不全。3.三尖瓣关闭不全。4.左心功能减低,心包积液。
心脏超声
内容
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术前讨论
满荣海主任总结了该病例特点:该患者三叶瓣,钙化较重,右无轻度黏连,冠脉开口高度及窦部空间可,主动脉弓部角度稍锐,髂股动脉内径可走形平直,无钙化,股动脉分叉约于股骨头下1/3处,右股动脉入路,可使用22F大鞘,18球扩,植入24瓣膜。
手术策略
股动脉入路两侧血管迂曲,右侧入路血管分叉高。左侧血管平均最小内径5mm,右侧血管平均最小内径4.8mm。建议右侧股动脉为主入路。二代输送系统建议22F大鞘。建议 18mm球囊,VitaFlow Liberty®TAV24 瓣膜。
风险分析:
1.左冠开口高度可,瓣叶长度可,窦宽相对瓣膜可;右冠开口高度可,瓣叶长度可,窦宽相对瓣膜可。冠脉风险低,建议球扩进一步评估。
手术过程
患者于手术室取平卧位,常规消毒铺巾,全麻后穿刺右侧颈内静脉置入中心静脉导管,穿刺左、右侧肱动脉入6F动脉鞘,穿刺右股静脉置入6F动脉鞘,置入临时起搏器导线至右心室;在床旁超声引导下分别穿刺左、右侧股动脉,置入6F动脉鞘,左侧股动脉鞘内置入6F猪尾巴导管送至主动脉窦内,并监测主动脉血压;右侧股动脉预埋两把缝合器,并经右股动脉送入直头交换导丝至胸主动脉,退出6F动脉鞘,交换置入20F动脉鞘,在交换导丝引导下将20F鞘管缓慢推送至腹主动脉,在6FAL1.0导管支撑下使用直头导丝跨主动脉瓣进入左心室,后将6F造影导管沿直头导丝送入左心室,将造影导管交换为6F猪尾巴导管,测量左心室内压力及主动脉压力,将塑形后的加硬导丝经猪尾巴导管送入左心室,选用Alwide®Plus18*40mm球囊(上海微创心通)在右心室快速起搏协助下于主动脉瓣处预扩张一次;造影评估考虑冠脉风险高,右冠脉应用4.0 Guiding至右冠口,将sionblue送至右冠脉远端,并在5F延长导管支撑下于RCA预留4.0*28mm支架1枚;左冠脉应用3.0、3.5Guiding至左主干开口,将sio nblue送至LAD远端,并在5F Guidzilla延长导管支撑下于LM预留4.0*28mm支架1枚;结合术前CT和心超测量结果,装配好人工主动脉瓣膜支架VitaFlow Liberty®TAV24,然后在圈套器辅助下,经加硬导丝送入装备好瓣膜的导管输送系统VitaFlow Liberty®DSR24至主动脉瓣环处,在猪尾巴导管协助定位、主动脉根部造影和右心室快速起搏协助下逐渐打开瓣膜支架,瓣膜支架释放至可回收阶段复查主动脉根部造影,考虑右冠脉开口受压可能性极大,逐烟囱支架植入保护,植入4.0*28mm支架1枚,并应用载架球囊大压力后扩;随之瓣膜支架释放,退出导管输送系统,猪尾导管行主动脉根部造影显示:人工瓣膜位置合适、开合良好、轻微反流、双侧冠脉未受影响;撤除双侧冠脉导管、导丝及左冠脉内预留支架。床旁即刻TEE提示:瓣膜位置良好,主动脉瓣最大流速2.2m/s,跨瓣压差8mmHg,可见极少量瓣周漏,未见心包积液;退出鞘管,股动脉应用缝合器缝合后并加压包扎,手术成功,病人安返病房。
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主动脉根部造影
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18mm球囊预扩
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初始定位
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瓣膜释放到工作位
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24mm瓣膜释放
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术后造影
病例二
病史资料
患者67岁男性,于近2年前开始出现胸痛症状,多于与劳累及活动后出现,持续数十分钟左右可缓解,性质叙述不清位于心前区,后患者就诊于当地医院考虑冠心病予以患者阿司匹林、丹参等口服治疗后症状可缓解。近1月患者自觉上述症状较前再发加重,持续时间及发作频率较前明显增加后患者就诊于外院考虑“冠心病”可能性大。建议患者行冠脉造影检查患者及家属拒绝。患者现为进一步明确病情就诊于赤峰市医院考虑“冠心病”可能性大收入院治疗。病程中,患者无咳嗽、咳痰,无反酸、烧心,无恶心、呕吐,无呕血、黑便。本次发病以来,患者睡眠、饮食一般,二便如常。
既往史:高血压病史数年,最高170/100mmHg口服氨替米沙坦治疗,自诉血压控制尚可。乙肝肝硬化病史数年。否认糖尿病病史;否认肝炎病史否认结核病史;传染病史:乙型肝炎病史数年;预防接种史:不详;手术外伤史:否认;输血史;无;药物过敏史:无。健康状况一般。
个人史:生于原籍,无长期外地居住史否认疫区居住史;无吸烟史、无饮酒史,无毒物及有害物质长期接触史,无冶游史。
诊断:1.个人史:主动脉瓣狭窄(重度)伴关闭不全。2.左房增大。3.左室舒张功能减低。
心脏超声
内容
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术前讨论
满荣海主任总结了该病例特点:该患者三叶瓣,瓣叶显著增厚,交界部均有轻度融合,瓣环径24.4mm,窦部空间偏小,冠脉开口高度尚可,但开口部位存在瓣叶,双侧髂股动脉内径可,髂外动脉内径偏细,无钙化,双侧股动脉分叉均位于股骨头中部,建议右侧股动脉入路,18mm球囊扩张,植入24瓣膜,左右冠脉高风险,做双侧冠脉保护准备。
手术策略
股动脉入路两侧血管无迂曲,右侧入路血管分叉高。左侧血管平均最小内径6.9mm,右侧血管平均最小内径7.1mm。建议右侧股动脉为主入路,二代输送系统建议22F大鞘。建议18mm球囊,VitaFlow Liberty®TAV24 瓣膜。
风险分析:
1.左冠开口高度可,瓣叶长度可,窦宽相对瓣膜可;右冠开口高度可,瓣叶长度可,窦宽相对瓣膜可。冠脉风险高,建议球扩进一步评估。
手术过程
工作钢丝送入左室进行起搏,180bpm起搏下预扩张主动脉瓣,完全扩张后,主动脉根部造影无返流,回撤球囊停止临时起搏,延大鞘进入输送系统,定位输送系统位置,瓣膜释放1/3时,起搏160bpm,快速释放至3/4处,瓣膜正常工作后,观察冠脉风险,超声科主任、满荣海主任用食道超声评估瓣膜形态、植入深度、返流及瓣周漏。
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主动脉根部造影
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18mm球囊预扩
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初始定位
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瓣膜释放到工作位
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术后造影
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术前赤峰市医院专家团队讨论
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赤峰市医院满荣海主任术中操作
结语
在多学科协作下,赤峰市医院心内科完成经导管主动脉瓣膜置换(TAVR)手术 ,经过2个多小时紧张有序的操作,手术取得圆满成功,患者苏醒后顺利转入病房。满荣海主任说到,相比传统开放手术,经股动脉的TAVR手术,不需要体外循环,不需要打开胸骨,几乎没有明显的失血,麻醉时间更短,创伤小、恢复快。赤峰市医院开展TAVR手术,突破性的医疗新技术,这将为辖区内更多患者带来福音。
随着我国社会的老龄化,越来越多的高龄患者严重退行性主动脉瓣狭窄,已成为影响 人类寿命和社会健康的重要疾病。据统计,主动脉瓣狭窄发病率在>75岁人群达2.5%,在>85岁人群可达8%,是仅次总结血压和冠心病是第三常见的心血管疾病,一旦患者出现症状后不及时治疗,平均生存期仅为2-3年,成为威胁老年人生命的严重老年病。
经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是指通过输送系统将人工辦膜送至主动脉瓣环的位置并释放、固定于主动脉瓣环,来代替患者发生病变的主动脉瓣。作为一种新兴技术,对AS患者者创伤小,不需要输血、住院时间短、恢复快,给外科手术禁忌或者高危的忠者带来了治愈的希望。
专家简介
满荣海
赤峰市医院
主任医师,硕士研究生导师;现任赤峰市医院心内科学科带头人,赤峰市医院心内科三病区主任、胸痛中心主任;中华医学会心血管病学分会结构性心脏病专业学组委员,中国医师协会心血管病分会委员,中国医师协会心血管病分会结构性心脏病工作委员会,内蒙古自治区先心病介入治疗质控中心负责人,内蒙古医师协会心血管病分会副会长,内蒙古医学会心血管病分会结构性心脏病学组组长;内蒙古医师协会肿瘤心脏病学组主任委员,赤峰市冠心病介入治疗质控中心主任,赤峰市医药卫生协会心血管病分会主任委员,国家冠心病介入治疗培训基地导师、国家先心病介入治疗培训基地导师。