左心耳封堵现状与前景
2016-06-06 09:26
目前， LAAC手术费用相对较高；华法林、新型口服抗凝药物比较便宜。但是，一项关于LAAC、新型口服抗凝药物与华法林的对比研究认为，LAAC在10年后成本效益优于华法林，5年后成本效益优于新型口服抗凝药物。因此，从长远角度考虑，在房颤脑卒中患者治疗方案上，应如何选择？
余江涛教授 房颤治疗现代观——首选LAAC，解决生死问题
实际上，这已经不仅仅是房颤脑卒中的临床治疗问题，而是房颤现代治疗观念已经发生了根本性变化的问题。10年前，主要采用药物方法控制心率，从症状上进行房颤治疗及脑卒中预防。近10年来，房颤的现代化治疗发生了根本性的变化，其中之一就是介入治疗的发展，包括房颤射频消融和左心耳封堵器械介入治疗。房颤射频消融经过近10年的发展，在欧美国家和中国都已经非常成熟。LAAC也走过了近10年的历程，在欧美国家已经成为临床常规治疗手段。近两年在中国经过迅猛的发展，也逐渐成为临床常用手段。但是，房颤治疗首选什么方案？几种治疗方法如何排序？这个观念现在还比较模糊。
LAAC社会意义
世界卫生组织调查结果显示：中国脑卒中发病率排名世界第一，引起脑卒中的主要原因就是血栓事件。其中，50%以上的血栓事件是由房颤引起的。脑卒中的发生，轻则致残，重则致死，这种心理和经济的双重压力对个人、家庭、社会的影响是灾难性的。因此控制住血栓事件，相当于握住了脑卒中发生的“命门”。对于整个中国来说，具有非常重大的社会意义。
LAAC临床意义
房颤治疗实际上分为三大治疗：(1)预防血栓事件，防止脑卒中发生；(2)恢复并维持窦律，控制心室率；(3)心衰治疗。其中，患者的生死问题至关重要。先论“生死”，再谈“心率心衰”。生死关头，何谈症状？应以挽救患者生命为先。心率控制和心衰治疗主要解决症状方面的问题，而且是一个长期治疗过程。真正顷刻之间生死攸关的，是血栓事件预防，也就是脑卒中的预防和治疗。LAAC虽然出现得晚，但作为预防房颤脑卒中发生的关键技术，发展迅猛，地位逐步上升。PROTECT-AF随访结果显示：实施LAAC的患者死亡率降低了34％。因此，从临床医学角度来说，LAAC解决了患者生死攸关的大问题，显著降低了脑卒中的发生率。
LAAC经济意义
目前，中国作为发展中国家，医疗投资相比欧美等发达国家尚存在不足。投资要用到真正对患者有效的地方，解决患者面对的最大问题。我认为房颤治疗首选LAAC，最能有效解决患者的问题。
新型口服抗凝药物的不足
在中国和欧美国家，新型口服抗凝药物为什么会受到高度关注？首先，房颤患者数量众多。从人数推算，中国约有1000万房颤患者，欧美国家更多。整个社会所承担的医疗压力是非常大的。但是，新型口服抗凝药物研发成本高，不能从根本上防治血栓发生，只起到抑制作用，且必须长期服用。患者除了面对副作用的发生，还需要承担长期服药所带来的经济压力。
因此，我们为什么要采用这种长期的、不能从根本上解决问题的药物治疗方式，而不是采用一劳永逸的LAAC方法从根本上、源头上解决血栓事件的发生？
何奔教授 LAAC地位逐渐提高
非常同意余江涛教授的观点。房颤主要分为：阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤。在过去的10年间，通过国内电生理专家的不懈努力，前两类房颤问题已经得到了有效解决。对于初发房颤、左房未扩大的房颤，电生理即射频消融手段也可以完美解决。房颤治疗的争议如果是从“结果（症状）”和“原因（病因）”两方面比较，我认为射频消融和LAAC两种方法都是可取的。相对而言，更重要的是左心耳血栓导致脑卒中这个致命问题如何解决。对于需长期抗凝的永久性房颤患者，要想有效预防脑卒中，必然要更加重视LAAC的治疗方法。从这方面来说，房颤的治疗顺序可能会发生根本性的变化。
陆教授刚才提到了一项LAAC、新型口服抗凝药物与华法林的对比研究。可以推断，随访时间越长，LAAC器械封堵费用相对越低，越合适。因为LAAC从根本上解决了血栓事件，虽然一次手术费用高，但避免了长期服药的费用问题。房颤治疗最好的效果是患者由阵发性房颤恢复为窦性心律；如果达不到上面的效果，最好的状态是血栓风险即脑卒中发生率彻底或基本消除。我们在过去的研究中已经可以看到，WATCHMANTM封堵器大大降低血栓风险，到了可以基本忽略不计的程度。从远期成本效果来说，在未来，LAAC技术一定会更加占优势。
主持：陆志刚教授 新观点——射频消融+LAAC联合治疗
从医生角度来说，房颤患者的根本治疗还是要控制心率，同时降低血栓事件的发生。目前，国内电生理医生射频消融的技术非常成熟，而且很大一部分医生也掌握了左心耳封堵（LAAC）。从理论上来说，如果两项技术融合，既可以有效预防血栓事件，同时又控制了心率问题更好地保护了患者的心功能。是不是可以将射频消融和LAAC融合在一起？对于两种技术的联合治疗，是一起做，还是按先后次序分开进行？
这是我们临床医生非常关注的一个问题：提供给房颤患者的最佳治疗方案是什么？两者融合当然是最佳方案，但是这种方案受很多因素制约，比如在临床上的实际可行性。在欧洲国家也尝试过这种方案的推广，但一直没有得到很好的效果，有几大原因：
(1)手术费用问题。如果所有的房颤患者都进行射频消融和左心耳封堵（LAAC），可以设想两者的手术费用对患者来说，是非常大的经济压力。即使在欧美国家，医保费用投入很多，也无法负担这笔费用。少数患者会选择射频消融联合LAAC治疗——有商业医疗保险的患者。医保范围内不作推荐。
(2)手术成功率问题。阵发性早期房颤患者的射频消融成功率非常高，但是，慢性房颤患者是大群体。目前慢性房颤患者的射频消融成功率仍然较低，而且需要多次消融。
(3)抗凝治疗不可替代。射频消融不能取代抗凝治疗，可以解决症状问题，但不能解决血栓事件。
(4)避免技术过度使用。房颤患者数量众多，针对少数阵发性房颤症状明显、成功率高，左房结构未发生根本性变化的患者，推荐联合治疗，而且分开进行。
(5)房颤发生机制。很多房颤的发生机制尚不明确，通过冷冻球囊消融、射频消融等技术都能达到治疗目的。但如何从根本上预防房颤发生仍有待研究。
对于有商业或私人医保的患者，建议联合治疗，这是最佳的治疗方案。进行LAAC预防血栓事件，使用价格相对便宜的药物控制心率，这是我个人推荐最实用的方案。
何奔教授 左心耳作用尚待探索 需兼顾个体化治疗
虽然目前研究尚未发现左心耳的作用，但未来的研究方向如何发展仍是未知数。随着临床证据的不断积累，器械不断进步，方法不断完善，从哲学角度来说，不应该在未下定论之前，就阻断左心耳作用的可能性。
需要针对患者的实际病情采取个体化治疗方案。初发房颤、左房未扩大的患者，不一定需要封堵左心耳；左房扩大，无法进行射频消融的患者，需要进行LAAC。另外，患者复发率、经济条件等也需要纳入考虑。需要根据不同的患者群体，综合考虑最终的治疗方法。
主持 陆志刚教授
何奔教授 植入成功率最高的研究
EWOLUTION研究最大亮点是：研究人群来自真实世界的1000位临床患者。而且是迄今为止设备植入成功率最高的研究，达98.5%，而且术后并发症及残余漏患者数量大大降低。作为主导中心的主要专家，相信和余江涛教授多年临床经验和熟练的技术是分不开的。
余江涛教授 精准、严格培训 规范、反复操作，将LAAC发挥到尽善尽美
EWOLUTION研究课题我一直在参与。这是目前最新的搜集现有的非选择人群关于LAAC的随机对照研究。LAAC早期成功率较低，而且一旦术中出现如心包填塞等问题，就会危及生命。手术过程容不得一丝差错，是对介入术者技术能力很大的挑战。经过多年努力探索，操作过程越来越规范。LAAC虽然困难，但术者战胜了恐惧心理，经过长时间精准、严格、正规的培训后，进行反复练习，术中规范操作，团队相互配合，相信可以做到尽善尽美。
何奔教授
左心耳形态复杂，各有不同，如仙人掌型、鸡翅型、菜花型等。余教授在进行手术时，形态结构会影响手术成功率吗？
左心耳的形态千变万化，解剖结构各有不同，因此需要注意以下：(1)术前准备工作要充分。包括术者对食道B超检查的掌握和对病人的筛选等。(2)术者技术要求较高。这是一个不断学习的过程，要保证技术的熟练性，反复练习。(3)封堵器放置要准确。要了解不同型号的封堵器大小、适合释放的位置等。(4)对左心耳形态要有清醒的认知。
多个中心证明，LAAC成功率非常高。不能保证100%的成功率，但应该尽100%的努力。
陆志刚教授
余江涛教授 经食道超声是第一选择
这个问题涉及到LAAC术中规范化操作的问题。很多规范和程序，来源于多年的临床经验积累和病例，经过了无数次的失败和磨练，经食道超声的选择也是如此。经食道超声实时监测、费用较低、无射线造影伤害，对术者有明显帮助，是第一选择，也是最佳选择，其他技术可以作为辅助检查，但无法作为LAAC临床常规技术替代经食道超声。
何奔教授 动态、实时呈现心脏结构
经食道超声最大的优点在于动态、实时呈现心脏结构。CTA的术前检查结果不能完全代表手术当时的心脏结构和状态。而且经食道超声简便易行，没有辐射，无可替代。
主持 陆志刚教授
余江涛教授 房颤治疗观念更新将促进LAAC进一步推广
目前LAAC已经有了充分的循证医学研究支持，从技术角度讲，可以安全、快速地进行掌握。因此，最重要的就是观念上的更新。从房颤治疗观念上，将LAAC信息及时传递给房颤病人，是每位临床医生的责任。
何奔教授 医生+保障+患者三方努力，共同推广
第一，临床医生房颤治疗观念要革新。第二，医保系统内，医疗费用范围的进一步扩大、完善。第三，患者治疗观念的根本改变。
