随着TAVR循证的进展以及该术式在国内的进一步开展，临床也面临越来越多的挑战。一方面我国的二叶瓣患者比较多；另一方面患者年龄轻、钙化程度更为严重；最后患者往往由于二叶瓣等原因造成主动脉根部、升主动脉的扭曲。总之，每个患者都具有其特殊的病变结构，造成手术难度增加，故选择TAVR作为治疗策略时，一定要考虑到手术带来的临床获益和风险。

AS 患者特殊解剖病变

临床实践中难点与差异

二叶瓣治疗有诸多难点，譬如瓣上结构尤其是瓦氏窦水平更趋于椭圆，且近三分之二的患者主动脉根部结构不是直桶状；钙化重，分布不对称，存在钙化嵴，且BAV常合并主动脉病变，TAVR无法解决合并病变。

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横位心是TAVR手术具有挑战性的解剖结构。一方面系统输送（过弓、跨瓣）困难，输送瓣膜系统通过主动脉弓时，将体位调整至左前斜位，术者推送瓣膜时助手拉紧超硬导丝，避免瓣膜输送过程中损伤主动脉。如果主动脉扭曲、成角严重，可采用双导丝技术。对于主动脉瓣成角较大的患者，人工瓣膜难以通过主动脉瓣口，或者瓣膜同轴性差时，需snare辅助过瓣并矫正人工瓣膜不同轴。

另一方面瓣膜释放过程不同轴现象严重，难以控制稳定性，易造成瓣膜移位。这就需要术中控制要输送系统的同轴性，在瓣膜工作位仔细评估瓣膜的锚定，预判脱钩时可能会发生的情况。

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外科生物瓣损毁后

TAVR治疗难点与策略

近年来，随着经导管主动脉瓣植入技术（TAVR）的广泛应用以及技术的改进，经导管主动脉瓣植入瓣中瓣（ViV-TAVR）已成为主动脉生物瓣膜失败患者再次手术的一种替代方法，ViV-TAVR也于2015年3月被美国FDA正式批准。但瓣中瓣的并发症如更明显的残余压差以及冠脉闭塞，这种风险仍然值得关注，从目前已有的一些循证来看，瓣膜-患者不匹配是患者远期预后差以及接受再次手术的危险因素。另外术中的风险也不容忽视，尤其是冠脉梗阻风险，研究显示低冠脉开口、STJ小、窦小、主动脉根部修复术以及高瓣角等与高冠脉梗阻风险相关；而BASILICA技术，通过对原生物瓣的瓣叶进行切割，能降低原生物瓣瓣叶在TAVR术中覆盖冠脉开口的风险。

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