健心知著
2023.02.24
第246期
心肌质量影响非充血压力衍生指数在冠状动脉狭窄评估中的诊断性能
刘健、彭欣、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）是一种经过充分验证的诊断工具，可侵入性评估冠状动脉中度狭窄的缺血情况。非充血压力衍生指数（non-hyperemic pressure-derived Indexes，NHPI）最近已被引入，用以简化侵入性功能评估并加强临床应用。瞬时无波型比率（instantaneous wave-free ratio，iFR）作为应用最为广泛的NHPI之一，因其不需额外使用扩血管药物，目前已被认为是FFR的潜在替代品。在此基础之上，一些新的NHPI（例：静息全周期比值（Resting Full-cycle Ratio，RFR）、舒张压比（diastolic Pressure Ratio，dPR））被开发出来，并与FFR和iFR显示出良好的相关性。既往研究提示，FFR可将冠脉狭窄的严重程度与相关的心肌质量联系起来。例如，对于给定的冠脉狭窄严重程度，相关心肌质量越大，FFR值越低，但目前尚不清楚这种关系是否也适用于NHPI。
文章介绍
本研究旨在评估中度狭窄冠脉的心肌质量对NHPI诊断性能的影响。本文于2022年10月发表于International Journal of Cardiology杂志。
研究方法
本研究于2018年1月-2019年8月连续入组了151名（包含170处狭窄）进行FFR和RFR测量的冠脉中度狭窄患者，其中冠脉中度狭窄定义为目测血管直径减少40%-70%。根据杜克危险评分计算出目标狭窄所灌注心肌的数量，共分为小范围（n = 82）、中等范围（n = 53）、大范围（n = 35）三组。
研究结果
图1：患者的临床基线特征
图2：患者的造影基线特征
本研究发现：三组患者的临床基线特征均无显著性差异；小范围组的患者更容易出现右冠或回旋支狭窄，中度范围组的患者更容易出现前降支狭窄，大范围组中所有测量的中间狭窄均涉及前降支近端（91%）或左主干（9%）。此外，目测直径狭窄百分比在三组之间没有差异，而FFR、NHPI和NHPIADO值（使用腺苷后的NHPI值）在三组中显著降低。
图3：ROC曲线
本研究发现：以FFR为参考，ROC曲线对iFR（AUC：0.88（0.83–0.93），p < 0.001）、dPR（AUC：0.88（0.83–0.93），p < 0.001）和RFR（AUC：0.87（0.82–0.92），p < 0.001）具有良好的识别能力（见图A），同时对于三个指标使用腺苷后的对应值也具有良好的识别能力（见图B）。
图4：与FFR相比，NHPI的诊断性能
本研究发现：以FFR为参考，NHPI在三组患者中的诊断性能均有显著变化。随着受影响心肌范围的增加，NHPI的敏感性和阳性预测值均显著增加，而特异性和阴性预测值显著降低。
图5：根据杜克危险评分分组的约登指数变化
本研究发现：平均约登指数在三组间发生了显著变化（小范围组：0.39±0.05，中等范围组：0.68±0.06，大范围组：0.28±0.06，p < 0.001）；不论受影响心肌质量如何，NHPIADO（小范围组： 0.76±0.02，中等范围组：0.88±0.02，大范围组：0.82±0.02，p = 0.72）和NHPIHA（小范围组： 0.82±0.07，中等范围组： 0.84±0.02，大范围组： 0.88±0.02，p = 0.70）都具有较好的诊断准确性。
图6：NHPI、NHPIADO和NHPIHA的约登指数随心肌质量的变化
本研究发现：以FFR为参考，与常规NHPI相比，使用腺苷（NHPIADO）或FFR联合NHPI（NHPIHA）后，约登指数显著升高。
结 论
NHPI的诊断性能受到狭窄相关心肌质量的显著影响，FFR联合NHPI使用可能有助于克服这一限制。
点评
该研究发现：心肌质量会影响NHPI在冠状动脉狭窄评估中的诊断性能，而将FFR与NHPI联合使用或许有可能减少这一影响。该研究也存在着一些不足之处。首先，这是一项样本量小的单中心研究，因此具有一定的局限性。其次，虽然dPR和RFR与iFR高度相关，但在临床上三者并不能完全等同。最后，与FFR指导血运重建相比，较新的NHPI指标指导的血运重建的效果仍不清楚，有待进一步的研究。
