健心知著
2023.02.01
第239期
慢性完全闭塞经皮冠状动脉介入治疗的术前冠状动脉CT血管造影：来自PROGRESS-CTO注册研究的启示
刘健、张倬恺、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
冠状动脉慢性完全闭塞性病变（CTO）是冠心病的一种病变类型，由于受损伤的冠状动脉出现纤维钙化和血栓形成等，进而导致冠状动脉完全闭塞。因而CTO的冠脉介入治疗（PCI）可能存在一定的复杂性，例如存在冠脉结构模糊、钙化或是严重的远端血管病变。冠状动脉CT血管造影（CCTA）可以提供准确的冠状动脉解剖评估，因而能否将CCTA用于CTO患者的术前检查是一个值得思考的问题。一些研究指出，术前进行CCTA的CTO患者在接受PCI手术时，手术成功率更高，但对于术后的结果尚未有报道，本文则对此进行了研究。
文章介绍
本研究是对PROGRESS-CTO注册研究数据的再分析，旨在探究CTO患者在接受PCI手术前是否进行CCTA和术后结果之间的关系。本文于2022年11月发表于International Journal of Cardiology杂志。
研究方法
本研究纳入了2012-2022年间PROCESS-CTO中所有接受PCI治疗的CTO患者，只要数据可用就纳入队列，无排除标准。
终点包括操作成功（CTO血管开通成功，残余狭窄＜30%，并且最终血流达到TIMI3级），流程成功（操作成功的前提下在住院期间未发生MACE事件）。依照Christokopoulos、Morino和Simsek等人的描述计算PROGRESS-CTO得分、J-CTO得分和PROGRESS-CTO Mace得分。
研究结果
2012-2022年间，该注册研究共有7034例CTO患者进行PCI手术的记录，其中375例（5.3%）在术前进行了CCTA检查，并且随着时间的推移，术前进行CCTA的患者数量不断增加（图1）。
图1：术前CCTA数量和年份的折线图
尽管术前接受CCTA和未接受CCTA两组患者在基线特征和合并症方面总体是类似的，但是与术前未接受CCTA检查的患者相比，接受CCTA检查的患者合并血脂异常的比例更高（90% vs. 83%, p=0.001），既往有CABG史的更多（39% vs. 27%, p＜0.001），平均左室射血分数更高（55±11 vs. 50±13, p＜0.001），既往有PCI史的更少（53% vs. 61%, p=0.004）。
在血管造影特征方面，术前接受CCTA的患者更有可能出现近端结构模糊（52% vs. 33%, p＜0.001），中/重度钙化病变更多（59% vs. 41%, p=0.001），PROGRESS-CTO、J-CTO、PROGRESS-CTO Mace评分更高（表1）。
表1：患者术前是否接受CCTA的特征和手术结果对比
CTO最常见的靶血管是右冠状动脉，其次是左前降支和左回旋支。
术前CCTA有助于解决27%的近端结构模糊，在18%的患者中发现了常规血管造影未见的显著钙化，在10%的患者中，CCTA评估的CTO长度变化＞5mm（图2）。
图2：（A）LAD CTO的血管造影图像。（B）红色箭头显示CTO，绿色箭头显示侧支血管的逆行充盈。（C-E）用于解决近端冠脉结构模糊的术前CCTA图像重建。（F-G）橙色箭头显示CCTA与传统血管造影相比，钙化和病变长度更短。
两组的操作成功率没有显著差异（85% vs. 86%, p=0.329），在术前接受CCTA的患者中，MACE的发生率较高（3.2% vs. 1.6%, p=0.02）（表1）（图3A）。然而，在多因素回归分析分析中，术前接受CCTA与操作成功率（OR：1.18, 95%CI：0.83-1.67）或MACE事件发生率无关（OR：1.47, 95%CI：0.72-3.00）（图3B）。
图3：（A）通过术前是否接受CCTA对操作成功和MACE事件进行对比。（B）对术前CCTA对操作成功和MACE事件的影响进行多因素回归分析。
375例患者中，133例（35%）进行了CCTA和冠脉造影的图像配准。图像配准病例的操作成功率与未进行配准的相似（84% vs. 85%, p=0.761），但是配准的病例MACE发生率显著增加（5.8% vs. 1.6%, p＜0.001）。
结 论
大约5%的CTO患者在PCI术前接受了CCTA检查，这在解决冠脉近端结构模糊和识别常规血管造影未发现的钙化方面取得了良好的结果。CCTA同样可以促进风险-收益的计算并且指导术中操作，但在本研究中未见到操作成功率的改善。
点评
这篇文章是对PROGRSEE-CTO注册研究数据的再分析，作者希望通过大范围的数据来探讨CTO患者PCI术前接受CCTA的必要性。在这项研究中，作者指出了术前CCTA的作用主要是用于提高图像的准确度，为进一步指导手术提供帮助。不过该研究未观察到CCTA组操作成功率提高这个终点，作者认为这可能与两组本身成功率都很高有关，以及CCTA检测的初衷并非是检测CTO，从而降低了CCTA的诊断价值，因而可能需要开展专门的研究来探讨这一问题。
不过随着CCTA的进一步普及和CCTA对复杂冠脉的识别能力，未来CCTA可能会提高CTO患者接受PCI手术的安全性和有效性。
