健心知著
2023.01.13
第234期
PCI术后FFR测量对于复杂冠脉病变患者的预后价值：来自FAME 3研究
刘健、李兴丽、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
血流储备分数（FFR）作为冠脉生理学检查的代表，在指导经皮冠脉介入治疗（PCI）中应用广泛。PCI术后FFR测量的预后价值已被证明，但在冠脉三支病变患者中尚未进行相关研究，同时缺乏血管内成像（血管内超声[IVUS]或光学相干断层扫描[OCT]）对上述复杂病变患者预后影响的研究。
文章介绍
本研究旨在评估FAME 3研究中，PCI术后FFR测量及血管内成像对接受PCI治疗的三支冠脉病变患者的预后价值。本文于2022年9月发表于Circulation: Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
FAME 3研究是一项多中心、国际性、随机临床研究，将经冠脉造影确诊为三支病变且未累及左主干的冠状动脉疾病（CAD）患者按1:1随机分配，分别接受CABG或FFR指导下PCI治疗，评估主要不良心血管事件的发生率。研究者需要进行PCI术后FFR测量和IVUS/OCT跟踪评估，并在出院时、出院后1个月、6个月、12个月进行随访。
本研究的主要终点是靶血管衰竭（TVF），定义为一年内心原性死亡、靶血管心梗（target vessel MI，TVMI）和靶血管血运重建（target vessel revascularization，TVR）的复合。研究者在血管水平和患者水平分析了PCI术后FFR测量对TVF的预测价值，同时探究了血管内成像对心原性死亡、心肌梗死和重复血运重建复合终点的影响。
研究结果
在FAME 3纳入的1500名患者中，757名被随机分配到FFR指导下PCI组，其中461例（61%）在PCI术后进行了FFR测量，PCI术后进行/未行FFR测量的两组患者基线特征基本一致。多因素回归分析发现，男性、左前降支（LAD）、支架最小直径和支架总长度是PCI术后FFR值的显著预测因素（表1）。
表1：PCI术后FFR值的显著预测因素
在血管水平上，PCI术后FFR值是TVF的显著预测因素（HR=0.67，95% CI：0.48-0.93，P=0.0165，c=0.60），而TVF的各组成部分（心原性死亡、TVMI和TVR）风险比均<1，其中心原性死亡的差异具有显著统计学意义（表2）。根据ROC曲线分析结果，FFR=0.88为TVF预测的最佳临界值，在此临界值下，PCI术后FFR值是TVF的显著预测因素（图1）。
表2：PCI术后FFR值与血管水平或患者水平不同结局的单因素相关性
图1：基于PCI术后FFR值的TVF发生率的Kaplan-Meier曲线（血管水平）
在患者水平上，PCI术后FFR的最小值是TVF的显著预测因素（HR=0.65，95% CI：0.48-0.89，P=0.0074，c=0.63），其中靶血管包括PCI术后进行FFR测量的所有血管，取最小值进行分析。TVF的各组成部分的风险比同样均<1，而TVR的差异具有显著统计学意义（表2）。根据ROC曲线分析结果，FFR=0.85为预测TVF的最佳临界值，在此临界值下，PCI术后FFR值是TVF的显著预测因素（图2）。另外，在PCI术后进行/未行FFR测量的结局比较中，两组患者心原性死亡、心肌梗死和重复血运重建复合终点的发生率没有显著差异（log-rank p=0.15）。
图2：基于PCI术后FFR值的TVF发生率的Kaplan-Meier曲线（患者水平）
利用单因素和多因素COX比例风险模型，研究者在血管水平确定了心原性死亡、TVMI和TVR复合终点的独立预测因素。在单因素分析中，除PCI术后最低FFR值，白人种族、既往MI、TIA/CVA病史、肾脏疾病和NSTEMI同样是重要预测因素（表3）。而多因素分析结果表明，肾脏疾病（HR=5.71，95% CI：1.91-17.1，P=0.002）和PCI术后FFR值（HR=0.67，95% CI： 0.49-0.91，P=0.03）为上述复合终点的独立预测因素。
表3：心原性死亡、TVMI和TVR复合终点的单因素Cox比例危险模型(血管水平)
在本研究行PCI手术的患者中，除外接受冠脉搭桥和血管内成像信息缺失的患者，共剩余740例患者。其中有82例患者（11.1%）在PCI手术期间接受了血管内成像指导（56例IVUS，21例OCT，5例IVUS+OCT）。如表4所示，在接受血管内成像指导的PCI手术患者中，PCI手术时间更长、分期手术率更高、支架数量更多，且支架总长度更长。但在接受/不接受血管内成像指导的PCI手术患者中，其心原性死亡、心肌梗死或重复血运重建复合终点的发生率相似（log-rank p=0.21）。
表4：接受/不接受血管内成像患者的PCI手术特征
结 论
研究发现，PCI术后FFR值在血管和患者水平上均为TVF的重要预测因素，且PCI术后FFR值是满足CABG条件的复杂三支冠脉病变人群预后的独立预测因素。但根据目前有限的数据，血管内成像的使用并不影响患者预后。
点评
研究发现，对于复杂冠脉疾病患者，PCI术后FFR值可预测1年不良心血管事件，PCI术后FFR值较低与TVF发生率的升高相关，但血管内成像的使用与预后改善无关。
该研究同样具有一定的局限性。首先，仅有61%的患者接受了PCI术后FFR测量，尽管两组患者基线特征基本一致，仍不能排除选择偏倚的影响。而仅有一小部分患者进行了IVUS或OCT评估，血管内成像的数据仍待完善。
