健心知著
2023.01.06
第232期
冠状动脉支架植入术后血流储备分数的预后价值：系统回顾和荟萃分析
刘健、柏宝辰、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的血流储备分数（FFR）通常被认为可以反映残余病变。然而，药物洗脱支架（DES）植入后FFR的临床意义尚不清楚。
文章介绍
本研究是一项系统回顾和荟萃分析，旨在探讨DES-PCI术后FFR的临床预后价值。本文于2022年9月发表于JAMA Network Open杂志。
研究方法
本研究在MEDLINE、Embase和Cochrane临床对照试验中心注册数据库中检索了截止至2022年6月18日关于PCI术后FFR的相关文章。研究时间和样本量没有限制，但只检索英语文章。符合以下预定标准的文章被纳入：（1）PCI术中使用DES；（2）手术结束时测量PCI术后FFR；（3）临床随访至少6个月；（4）临床结局数据包括全因死亡、心原性死亡、靶血管心肌梗死(TVMI)、靶血管血运重建（TVR）。
TVMI定义为由同一靶血管中任何病变发生的心肌梗死，TVR定义为靶血管中任何重复血运重建。主要临床终点是靶血管衰竭（TVF），定义为2年内心原性死亡、TVMI和TVR的复合终点。次要临床终点是心原性死亡或TVMI的复合终点。纳入的研究采用纽卡斯尔-渥太华量表进行质量评估。每项研究采用8分量表进行评估，采用3个标准：选择过程（3分）、可比性（2分）和结果（3分)。
研究结果
经过一系列严格筛选，本研究共筛选到28项研究，纳入5277例患者，共5869条血管，研究筛选过程流程图见附图1。
附图1：研究筛选过程流程图
纳入患者平均年龄为64.4岁，4141例（78.5%）为男性。在5869例血管中，PCI术后FFR的中位数（IQR）为0.89（0.84-0.94），PCI术后FFR＞0.95占16.2%，≤0.90占58.3%，≤0.80占11.8%（图1）。
图1：PCI术后FFR的分布
在2年的随访中，340例（7.2%）患者发生TVF，111例（2.4%）患者发生心原性死亡或TVMI。此外，PCI术后FFR每降低0.01，不良临床事件的风险就会增加(TVF调整后HR：1.04；95%CI,1.02-1.05；P＜0.001；心原性死亡或TVMI的调整后HR为1.034；95%CI,1.00-1.07；P=0.049)（表1）。
表1：FFR每降低0.01时PCI术后2年发生临床事件的风险
按照PCI术后FFR数值分段，2年TVF、心原性死亡或TVMI的事件发生率如图2所示：≤0.80、0.81-0.85、0.86-0.90、0.91-0.95和＞0.95的患者2年TVF的累积发生率分别为10.1%、8.3%、7.1%、6.1%和5.5%，心原性死亡或TVMI的累积发生率分别为3.6%、2.4%、2.2%、2.2%和1.9%。临床结局与PCI术后FFR呈显著负相关（图3）。
图2：根据PCI术后FFR计算的临床事件发生率
图3：PCI术后FFR与临床事件的相关性
PCI术后FFR预测未来临床事件的最佳cut-off值如附图4所示：预测TVF的最佳cut-off值为0.86，预测心原性死亡或TVMI的最佳cut-off值为0.80。
附图4：PCI术后FFR预测未来临床事件的最佳cut-off值
根据PCI术后FFR不同cut-off值的临床事件发生率显著不同：PCI术后FFR≤0.86的患者2年TVF的累积发生率显著高于PCI术后FFR＞0.86的患者（9.1% vs 6.1%；调整后HR，1.58；95% CI，1.24-2.00；P＜0.001）。同样，PCI术后FFR≤0.80的患者发生心原性死亡或TVMI的风险也显著高于FFR＞0.8的患者（3.6% vs 2.2%；调整后HR，1.82；95% CI，1.08-3.07；P=0.03）（图4）。
图4：PCI术后FFR不同cut-off值的临床事件发生率
结 论
PCI植入DES后FFR值较低很常见，并且与未来发生TVF和心原性死亡或TVMI的风险独立相关。这些结果提示PCI术后生理评估对DES植入后患者存在预后价值。
点评
本研究是一项针对DES植入PCI术后FFR与临床预后之间关系的系统回顾和荟萃分析，体现了对患者进行术后生理评估的必要性和预后价值。本研究存在一些局限性。首先，纳入的研究时间跨度较大，持续10年，在此期间PCI技术得到了飞速发展，这可能是一个潜在的偏倚来源。其次，没有分析关于药物治疗或PCI期间血管内成像使用的信息。此外，一些纳入的研究没有强制要求PCI后FFR测量,结果可能存在选择偏倚。最后，在所有的研究中，FFR的测量没有标准流程。
