健心知著
2022.12.28
第229期
对比STEMI患者中FFR与血管造影指导多支病变血运重建的经济学效益
刘健、彭欣、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
Compare-Acute 和COMPLETE试验发现：对于ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarctions ，STEMI）患者来说，与仅对罪犯病变行经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention ，PCI）治疗相比，FFR指导下的完全血运重建可以降低主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率，但上述两个试验都没有进行经济学评估。FLOWER-MI试验旨在评估，与血管造影指导的完全血运重建相比，STEMI合并多支病变（multivessel disease ，MVD)的患者接受FFR指导的血运重建是否会有更好的临床结局和更低的经济成本。尽管FFR指导策略减少了支架的使用，但该试验并未发现临床益处的证据。
文章介绍
本研究是一项多中心、随机试验，旨在评估FLOWER-MI 试验中FFR指导PCI的成本-效益和成本-效用。本文于2022年1月发表于CORONARY INTERVENTIONS杂志。
研究方法
本研究对FLOWER-MI 试验（2016年12月-2018年12月，1163例STEMI合并MVD患者）的数据进行了二次分析，计算、对比了FFR组和血管造影组1年内的成本、MACE（包括全因死亡、非致死性心肌梗死、导致紧急血运重建的非计划再入院）发生率和质量调整寿命年（quality-adjusted life years，QALY），同时估计了增量的成本-效益和成本-效用比。
增量成本效益比（The incremental cost-effectiveness ratio ，ICER）和增量成本效用比（incremental cost-utility ratio ，ICUR）定义为两种策略之间的成本差异除以效益和效用的差异，分别由MACE和QALY转换计算得出。本研究使用了法国的EQ-5D-5L值集，其效用值在−0.525（最坏的健康状况）和1（最佳健康状况）之间。
研究结果
图1：一年内不良事件和住院治疗的细节
本研究发现：FFR组和血管造影组在全因死亡、非致死性心肌梗死、导致紧急血运重建的非计划再入院、急性心力衰竭、中风和出血事件等方面不具有统计学差异，但在复发性缺血方面两组之间的差异具有统计学意义。（P=0.046）
图2：一年内的资源使用、人均成本及临床结局
本研究发现：FFR组的平均首次住院时间为5.30±3.78天，血管造影组为5.19天±4.63天（p=0.02）；FFR组一年的人均总费用为7560±2218欧元，血管造影组为7089±1991欧元（p<0.01）；FFR组一年的人均MACE数为0.075±0.327，1年的QALY为0.860±0.192，而血管造影组则为 0.057 ±0.309和0.871 ±0.178。（P值分别为0.34和0.49）
图3：可接受性曲线
图4：FFR组与血管造影组的增量成本、有效性的散点图
本研究发现：在10万欧元/QALY的阈值下，FFR指导策略具有成本效益的可能性为9%，并且研究发现分别有85%的ICER和81%的ICUR位于左上象限 。
结 论
在STEMI合并MVD的患者中，与造影指导策略相比，FFR指导不能改善除再缺血事件外的其他临床终点。同时，FFR指导干预尚不能达到更好的成本效益比。
点评
该研究发现：对比STEMI合并MVD患者中FFR与血管造影指导多支病变血运重建的经济学效益，结果更支持血管造影指导策略。该研究也存在着一些不足之处。首先，在首次操作过程中，FFR组患者接受了腺苷和冠状动脉内硝酸盐的药物治疗。但是这部分药物的额外费用并未被纳入统计中，可能会对结果造成一定的影响。其次，该研究鼓励对非罪犯病变也进行完全的血运重建，但现实中因为多种原因只有4%的患者（1163人中的44人）对非罪犯病变进行了立即干预。最后，该研究的经济评估只反映了研究者所在国家的经济成本和获益，并不一定适用于其他国家。
