冠状动脉影像学和生理学检查

不一致时的治疗策略

刘健、孙浩宁、孙宇彤

北京大学人民医院

血流储备分数（FFR）已被证明在评估血管造影病变的功能学状态以及指导稳定性冠心病患者的血运重建方面优于单纯血管造影，被称为冠脉功能学检查的“金标准”。近年来，新的功能学检查技术，如新的非充血性压力指数（NHPI）、瞬时无波比（iFR）等也得到了较多临床研究的支持。而临床操作中仍存在一种情况，即术者基于冠状动脉造影对病变严重程度的评价与功能学检查并不一致。

本篇综述概述了非左主干冠状动脉病变中生理学检查和解剖学检查“不一致”时患者管理策略的最新证据。本文于2022年6月发表在CATHETERIZATION AND CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS杂志。

在理解解剖学与功能学检查差异背后的原因时，应考虑几个因素。

首先，由于血管缩短、重叠、偏心病变、弥漫性病变等原因，血管造影本身存在局限性，这可能导致血管造影的错误分类。

其次，基于单个“最重”狭窄描述解剖结构可能“隐藏”潜在的弥漫性的动脉粥样硬化。弥漫性动脉粥样硬化在血管造影上可能被呈现为非严重狭窄，但它仍可能具有血流动力学意义，因为它可能对流过这一段病变血管的血液产生明显的阻力。另一方面，非常严重的局灶性病变在血管造影上可能被呈现为严重狭窄，但它可能并不会导致严重的心肌缺血（图1）。

第三，FFR和NHPI可以反映连续的测量结果，而单个值的评价方式可能使术者错过某些重要的信息。

第四，狭窄周围的心肌质量和微循环状态会影响心肌缺血程度，即前降支的近端病变比位于小分支的病变更容易引起缺血。

最后，血管造影无法显示出那些导致斑块具有“易损性”的形态学特征，虽然这些特征可能现在不会造成缺血，但它们可能是导致不良结果的决定性因素。在2018年FAME 2研究的一份亚组分析中，正错配（FFR≤ 0.80和DS<50%）患者两年内的非紧急和紧急血运重建率较高（分别为22.2%和8.50%），而负错配（FFR>0.80和DS>50%）患者的非紧急和紧急血运重建率分别为8.85%和1.77%（表1）。

目前建议对FFR≤0.80或iFR≤0.89的缺血病变进行冠状动脉血运重建。冠状动脉腔内影像学检查可以评价斑块的易损性，从而帮助我们决定是否干预功能学检查阴性的病变。但未来仍需要更多的研究来验证这一结论。此外，由于功能学检查阴性且最小管腔面积较小的患者更容易在随访中出现严重的心血管事件，研究者建议对他们进行更严格的医学治疗和临床随访。