健心知著
2022.11.11
第216期
无聚合物拜尔莫司A9涂层支架
和耐用聚合物依维莫司涂层支架
在1个月和12个月时血管反应的比较
刘健、张倬恺、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
药物洗脱支架（DES）已广泛应用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中。与金属裸支架（BMS）相比，尽管DES显著降低了再狭窄的发生率，但引起急性心肌梗死和猝死的晚期和极晚期支架血栓形成（ST）已成为一个重要的问题。因此接受DES治疗的慢性冠脉综合征患者术后建议接受6个月的双抗治疗（DAPT），但考虑到出血的风险，这一治疗时间可以适当缩短。无聚合物拜尔莫司A9涂层支架（PF-BCS）作为一种新型支架，具有更高的安全性和有效性，但其早期和中期的血管反应尚未被阐明。本文则利用冠状动脉血管镜（CAS）和光学相干断层扫描（OCT）两项技术评价PF-BCS植入后的血管反应，为进一步的双抗治疗提供依据。
文章介绍
COLLABORATION研究是一项多中心、前瞻性观察研究，旨在研究新型支架（PF-BCS）和耐用聚合物依维莫司支架（DP-EES）在1个月和12个月时的血管反应。本文于2022年9月发表于Circulation Journal杂志。
研究方法
本研究于2018年6月至2020年2月间，在日本的4个中心总计招募了2278名接受了PCI治疗的患者。主要的入组条件如下：首次PCI诊断为慢性冠脉综合征、多支病变、使用PF-BCS或DP-EES、术后1±0.5月残留病变有PCI指征、术后12±2月随访冠脉造影。主要的排除标准为急性冠脉综合征。共有105名患者进入了队列，其中51人使用PF-BCS，54人使用DP-EES，经过12个月的随访，排除掉失访和其他原因后，最终的队列为96人。（图1）
图1：研究流程图
冠状动脉血管镜（CAS）在术后1个月和术后12个月进行，主要观测指标为：支架上内膜覆盖率（NIC）、支架段的黄色分级（yellow grade）以及支架内是否存在血栓。
OCT在PCI术前和术后以及1个月和12个月时进行，观测指标为：支架内膜的覆盖情况以及进一步的成分分析。
该研究的主要临床终点为：支架植入后12个月CAS检出支架内亚临床血栓的发生率。次要终点是：1个月和12个月时CAS和OCT的各项结果。
研究结果
表1：患者的基线特征及病变特点
CAS的结果如图2所示。亚临床血栓在支架植入1个月后两组内都很常见（100% vs 93%, P=0.091），但在12个月时发生率下降（18% vs. 25%, P=0.56），且无明显的组间差异。两组间的血栓分级在1个月和12个月时相似。PF-BCS组的主要、最大和最小NIC等级在12个月时相较DP-EES组更高。PF-BCS在12个月时的黄色等级也相对较低。
图2：CAS结果
术前和术后的OCT结果如表2所示。两组术前的斑块组成相似。除了最小管腔直径和最大贴壁不良距离外，术后两组的参数相似。
表2：术前和术后即刻OCT的结果
PCI术后1个月和12个月的OCT结果如表3所示。尽管两组在1个月时的数据近似，但是在12个月时，PF-BCS组具有更高的支柱覆盖率和充分支柱覆盖率。DP-EES组发生支柱错位的比例更高。12个月时，PF-BCS组的内膜最大厚度和平均厚度更高。
表3：PCI术后1个月和12个月的OCT结果
对上述结果进行多因素分析，结果如表4所示。PF-BCS对12个月时的主要、最大和最小NIC和最大黄色分级有正向影响，但对1个月的CAS结果和12个月的血栓分级无影响。OCT结果方面，在1个月时，PF-BCS对除低信号型和均质高信号型新生内膜外的指标无影响。12个月时，PF-BCS对充分支柱覆盖率和平均内膜厚度有影响。
表4：多因素分析
结 论
与DP-EES相比，尽管二者的血栓形成概率相似，但PF-BCS在12个月时具有更好的充足支柱覆盖率和斑块稳定性。考虑到1个月时100%支架出现血栓和50%的充分支柱覆盖率，对所有患者采用超短DAPT策略应当谨慎。
点评
本研究揭示了PF-BCS这种新型支架在植入后1个月和12个月时的血管反应，并于常用支架进行了比较。支架内血栓一直是作为预后不良的一个评价指标，本研究则使用了亚临床血栓这一指标，在研究中比对了出现亚临床血栓和不出现的病变在12个月时的OCT结果，发现动脉粥样硬化的发生率近似，并无明显的差异，这说明亚临床血栓并不是一个不良的发现，而是动脉愈合的初始迹象，尽管在12个月时检测到可能提示动脉愈合不良。
PF-BCS作为新型支架，与DP-EES相比，它的药物洗脱时间更短，且无聚合物，在药物释放后，类似于金属裸支架，这样可以促进内皮长入，促进动脉愈合。
STOPDAPT-2随机临床试验表明，在接受DP-EES治疗的患者中，1个月DAPT的疗效和安全性优于12个月DAPT。这一发现表明1个月的DAPT足以预防ST，提示动脉愈合充分。然而本研究指出，在1个月时，OCT发现充分的支柱覆盖率不到50%，且100%的亚临床血栓发生率，使得1个月的DAPT仍需谨慎。
本文仍具有一定的局限性。首先前瞻性的试验设计导致了潜在的选择性偏移；第二，由于CAS检查受制于视野，可能忽略了一些病变；第三，尽管多因素分析后，PF-BCS不影响动脉粥样硬化的发生率，但数值明显较DP-EES高，需要进一步的研究；最后，靶病变血运重建（TLR）仅发生在PF-BCS组，但受制于样本量，无法确定是否是由于PF-BCS所导致的，可能的解释是PF-BCS相对较厚，可能会导致血栓形成的风险增高。
综上所述，本文对PCI术后的短期DAPT治疗有一定的指导作用，同时也对PF-BCS支架的血管反应做出来评价。
