健心知著
2022.11.02
第213期
冠状动脉内注射尼卡地平和腺苷
用于评估冠脉狭窄患者血流储备分数
的有效性与安全性比较
刘健、柏宝辰、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
冠状动脉内(IC)注射腺苷是一种评估血流储备分数(FFR)的简便易行、廉价且快速的方法，也是目前应用最普遍的做法。尼卡地平是一种Ⅰ型血管选择性钙通道阻滞剂，已被批准用于治疗慢性稳定型心绞痛和高血压。静脉注射尼卡地平在冠状动脉微血管床中可触发有效且选择性的血管舒张反应，但其评估FFR的有效性和安全性尚不明确。
文章介绍
本研究是一项前瞻性单中心研究，旨在比较冠状动脉内注射尼卡地平和腺苷在评估FFR方面的疗效和安全性。本文于2022年6月发表于International Journal of Cardiology杂志。
研究方法
本研究前瞻性纳入自2019年8月至2021年9月期间冠状动脉造影显示主要心外膜血管存在临界病变(大于40%狭窄)，且具有FFR评估临床指征的患者。排除年龄小于18岁、左/右冠状动脉开口狭窄、急性心肌梗死、腺苷或钙通道阻滞剂禁忌症的患者。术中左冠和右冠分别以200μg和100μg剂量注射腺苷以诱导充血，计算达到最低FFR的时间和平台时间；持续记录收缩压、舒张压和心率，每20秒采样一次；评估潜在的副作用，包括胸痛、恶心、头痛、头晕和潮红；进行连续心电图监测，以评估明显的心律失常。随后进行冲洗3分钟，直到FFR恢复至基线值，达到先前的基线Pd/Pa值后，再次给予尼卡地平200μg，同样记录上述指标。因此，患者作为自身对照，每个患者都进行两次FFR测量。
研究结果
共有159例患者完成了充血方案，包含193支血管:108支左前降支动脉（LAD），29支左回旋动脉(LCX)，56支右冠状动脉(RCA)。所有患者无手术相关并发症，患者基线特征如表1所示。
表1：患者基线特征
两种充血药物的充血效果见表2。应用腺苷的中位FFR为0.83 (0.78-0.91)，应用尼卡地平的中位FFR为0.85 (0.79-0.91)(P=0.246)。腺苷和尼卡地平达到最低FFR的时间相似(14.2(12.0-17.0) vs 13.0(10.0-16.7), P=0.067)。然而，与腺苷相比，推注尼卡地平的平台期显著延长（143（94.6-205.3）vs 13.9（9.7-18.6），P＜0.001）。此外，给予腺苷和尼卡地均可降低平均动脉压（MAP），两种药物间MAP的变化无显著性差异。但与尼卡地平相比，腺苷诱导的心率显著降低（P＜0.001）。与腺苷相比，应用尼卡地平具有具有更低的VAS疼痛评分（P＜0.001）。
表2：不同充血药物的充血疗效、血流动力学变化和疼痛评分。
此外，应用两种充血药物最终评估的FFR值具有良好的相关性（R²=0.982，P＜0.001）（图1）。
图1：冠脉内注射尼卡地平与腺苷评估的FFR相关性
两组测量值的一致性较好，平均差值为−0.011，标准差为0.018。大多数测量值（94%）落在FFR平均值±两倍标准差之间
图2：Bland-Altman图显示冠脉内尼卡地平和腺苷给药后FFR的差异
此外，冠脉内注射尼卡地平大多比注射腺苷提供更长的充血时间。根据FFR≤0.80的治疗结果来看，尼卡地平提供了足够的时间来进行回撤操作，有助于评估连续狭窄病变（病例如图3所示）以及重新评估PCI术后FFR和IMR测量值，这些发现具有临床意义。
图3：病例显示注射腺苷FFR值为0.67,尼卡地平FFR值为0.70，两者相当。
结 论
冠状动脉内注射尼卡地平可作为一种安全实用的替代方法在FFR测量中诱导充血。与腺苷相比，尼卡地平具有类似的充血效果和较少的临床副作用。
点评
尼卡地平作为侵入性生理学研究的充血药物尚未得到充分的评价。本研究的局限性在于，尚未对尼卡地平剂量增加和IMR的充血疗效进行研究，不能排除更高的剂量可能引起更明显的充血。评估冠状动脉血流和IMR将从生理学的角度更直接地了解不同充血刺激的影响。此外，关于对心肌梗死或无复流患者的治疗疗效的证据，以及目前的研究显示其新的适应症的可能性，需要在未来的研究中得到证实。总之，目前的结果表明尼卡地平可产生类似的充血效果，充血时间更长，且无严重的不良反应，使这种药物在传导障碍、气道疾病、有腺苷禁忌症的患者中可能成为一个有吸引力的选择。
