健心知著
2022.10.28
第212期
非腺苷依赖性压力指数
与FFR在支架拘禁边支病变
的对比研究
刘健、马承前、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
酌情支架置入术是治疗简单冠状动脉分叉病变的首选技术。在主支（MV）置入支架后，需要评估是否对拘禁边支（jailed side branches，J-SB）进行额外治疗。血流储备分数（FFR）已被证实可以用于J-SB的功能学评估，并且比血管造影更加准确。而作为FFR的替代方法，瞬时无波比（iFR）和静息冠脉狭窄远端压力与主动脉压力比（Pd/Pa）可以在无需腺苷充血的情况下评估冠脉狭窄。不过，由于在MV中置入支架会改变J-SB的血流动力学特征，因此FFR、iFR和Pd/Pa对J-SB的评估能力可能与其在冠脉系统主要分支中的表现不同。本研究旨在评价iFR和Pd/Pa与FFR在J-SB中是否具有高度相关性和分类一致性。
文章介绍
本文是一项单中心的前瞻性研究。主要研究目的是评价FFR、iFR和Pd/Pa对J-SB病变的评估能力，从而判断iFR是否可以作为FFR的替代方法，用于指导酌情支架置入治疗。本文于2022年6月发表于Catheterization and Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
这项研究在2018年3月至2020年10月期间连续纳入49名接受酌情支架治疗的冠状动脉分叉病变患者。当完成MV支架置入后，对J-SB进行血流动力学评估。首先在静息状态下通过自动算法计算iFR和Pd/Pa，之后使用腺苷诱导冠脉充血并进行FFR的测量。在对J-SB狭窄的评估中，血管造影目测直径狭窄≥70% 提示血管显著狭窄，血流动力学异常定义为FFR ≤0.80、 iFR ≤0.89或Pd/Pa≤0.92。对于iFR-FFR混合策略的分析，iFR＞0.93表示可以暂时观察，iFR＜0.86建议积极治疗，而0.86≤iFR≤0.93提示需要进行FFR测量以指导临床决策。
研究结果
本研究连续纳入49名接受酌情支架治疗的冠状动脉分叉病变患者，共对51例J-SB进行血流动力学分析。患者的临床基线资料见表1、表2。49名患者中，39名（79.6%）因慢性冠脉综合征接受干预，而10名（20.4%）为急性冠脉综合征。绝大多数的MV为前降支，而J-SB为其中一个对角支(n = 34,66.7%)，仅有2处(3.9%)冠状动脉分叉病变位于右冠状动脉。
表1：临床基线特征
表2：临床程序特征
表3总结了MV支架置入后J-SB血流动力学评估的结果。血管造影评估发现29例 J-SB 显著狭窄≥70% (56.9%) 。而根据FFR评估的血流动力学异常为16例（31.4%），iFR为21例（41.2%），Pd/Pa为17例（33.3%）。共17例J-SB进行了血运重建，其中13例(76.5%)在 FFR 中显示出血流动力学异常，13例(76.5%)在 iFR 中显示出血流动力学异常，12例(70.6%)在 Pd/Pa 中显示出血流动力学异常，而13例(76.5%)根据血管造影标准被分类为显着狭窄。
表3： J-SB病变的血流动力学评估
在FFR与iFR和Pd/Pa的研究中，FFR 和 iFR 的分类一致性为78.4% (图1A)。敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为81.3% 、77.1% 、61.9% 和90.0% 。相比之下，FFR 和 Pd/Pa 之间的一致性为74.5% (图1B) ，一致性比FFR与iFR低，但不显著（P=0.668）。敏感性为62.5% ，特异性为80.0% ，阳性预测值为58.8% ，阴性预测值为82.4%。而iFR和Pd/Pa的一致性为88.2% (图1C) ，这两个不依赖于腺苷的静息压力指数拥有较好的相关性。
图1A：FFR与iFR的一致性；图1B FFR与Pd/Pa的一致性；
图1C：iFR与Pd/Pa的一致性；图1D 以FFR为参考的iFR和Pd/Pa的ROC曲线
不过，在血管造影与FFR、iFR和Pd/Pa的研究中，血管造影评估的直径狭窄与FFR (y = -1.059 x + 1.498，r = -0.388，p = 0.005) ，iFR (y = -0.588 x + 1.139，r = -0.265，p = 0.060)和 Pd/Pa (y = -1.086 x + 1.629，r = -0.255，p = 0.071)，相关性仅与 FFR 显著相关(P = 0.005)。直径狭窄与 FFR，iFR 和 Pd/Pa 之间的一致性分别为58.8% ，68.6% 和60.8% (图2) ，由于直径狭窄导致的不一致性约为3.4% ，表明实际存在严重病变，但FFR、iFR和Pd/Pa均未显示血流动力学异常。
图2A：血管造影评估的直径狭窄与FFR的一致性；图2B直径狭窄与iFR的一致性；
图2C：直径狭窄与Pd/Pa的一致性；图2D 以直径狭窄为参考的FFR、iFR和Pd/Pa的ROC曲线
结 论
在 J-SB病变中， FFR和与非腺苷依赖性压力指数 iFR 和 Pd/Pa 表现出密切的相关性，分类一致性约为75%-80%。因此iFR 可以作为 FFR 的一种推荐的替代方法，用于指导酌情支架置入术治疗冠脉分叉病变。
点评
这项小型前瞻性研究比较了J-SB病变中 FFR 与 iFR 和 Pd/Pa 的相关性和分类一致性。研究结果表明， iFR 和 Pd/Pa 在 J-SB病变中的表现与 FFR 相当，因此 iFR 可被视为 FFR 指导酌情支架置入的推荐替代方案，用于指导冠脉分叉病变的治疗。
这项研究也存在一定的局限性，首先纳入的患者数量较少，因此需要更大的队列进行验证。此外，本研究涉及的病变多位于前降支，右冠状动脉的数量很少，因此这项研究对于右冠状动脉血管病变的有效性仍不确定。此外目前仍然缺乏比较 iFR 和 FFR 指导的 J-SB 血运重建临床结果的随机试验，因此需要进一步更大规模的试验来研究 iFR 或 FFR 指导的 J-SB 酌情支架置入在预后相关性方面的差异。
