健心知著
2022.10.21
第210期
应用CCTA和CT-FFR在TAVR术前
辅助诊断冠状动脉疾病
刘健、李兴丽、聂文畅
北京大学人民医院
健心荐语
最新指南建议，严重主动脉瓣狭窄患者在进行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）前应先筛查冠状动脉疾病（CAD）。与常用手段冠脉造影（ICA）相比，无创冠脉CT血管成像（CCTA）更加方便快速，且具有较高的诊断准确性。基于CCTA，利用流体动力学原理获得的CT-FFR，可补充评估冠脉生理功能，两种技术对于TAVR患者冠脉血流动力学意义的评估前景广泛。
文章介绍
本研究旨在评估和比较CCTA及CT-FFR技术在TAVR术前检查中诊断CAD的准确性。本文于2022年6月发表于JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS杂志。
研究方法
本研究为单中心回顾性研究，连续纳入2015年至2019年因严重主动脉瓣狭窄进行TAVR手术的患者。所有患者术前3个月内均接受CCTA和ICA检查，并以ICA结果作为CAD诊断标准。
CCTA诊断的严重CAD定义为至少1段直径≥2mm的冠脉存在50%以上的管腔狭窄。若在至少1处冠脉横截面未见管腔，则狭窄定义为完全闭塞。在CCTA观察到狭窄最严重的部位进行CT-FFR计算，CT-FFR≤0.80被认为存在血流动力学意义显著的CAD（管腔直径<2mm者未纳入分析）。
利用定量冠状动脉造影（QCA）方法对ICA结果进行定量分析，直径≥2mm的任一冠脉分支存在50%以上狭窄时即诊断为严重CAD。若患者进行有创FFR测量，则冠脉任意部位FFR≤0.80同样诊断为严重CAD。
研究结果
研究最终纳入338名患者的977支血管进行分析，纳排标准如图1所示。研究人群平均年龄81.0岁，其中女性195例（57.7%）。根据ICA结果，共有78例（23.1%）诊断为CAD。
图1：研究人群纳入及排除标准
CCTA及CT-FFR测量结果如表1所示。CCTA测量平均狭窄程度31.61%，CT-FFR测量平均值0.88。以ICA结果为标准，CCTA和CT-FFR分别诊断出50和55例真阳性患者，97和32例假阳性患者，176和241例真阴性患者，15和10例假阴性患者。两种测量的灵敏度、特异度等诊断表现如表2所示。
表1：CCTA和CT-FFR测量结果
表2：CCTA和CT-FFR的诊断性能比较
CT-FFR和CCTA的诊断准确性ROC曲线如图2所示。CT-FFR的曲线下面积为0.90，CCTA曲线下面积为0.84，CT-FFR曲线下面积显著更高，诊断效能更强（p=0.02）。
图2：CCTA和CT-FFR诊断性能ROC曲线
二次分析探索CCTA及CT-FFR减少患者非必要有创检查的价值。研究者将因影像学因素排除的43名患者纳入二次分析，将其归类为需要额外影像学检查（ICA）组，并将未分析所有血管的患者也归类为需要ICA检查组。结果表明，在381例患者中，以CCTA作为筛查手段时，有166例（43.6%）患者可以避免ICA检查；而以CT-FFR作为筛查手段，有217例（57.5%）患者可避免ICA检查，CT-FFR的应用将显著降低ICA检查比例（p<0.001）。同样，在所有入选人群中，TAVR术前进行CT-FFR测量将减少27%的ICA检查。（图3）
图3：TAVR术前进行CT-FFR测量的临床意义
结 论
本研究支持以CCTA和CT-FFR作为TAVR术前ICA检查的把关者。此外，有证据表明CT-FFR对CCTA评估冠脉狭窄存在附加价值，将显著提高单纯CCTA诊断的准确性，并将使非必需ICA检查的患者比例由43.6%提高到57.1%。
点评
该研究评估了CCTA和CT-FFR在TAVR术前CAD诊断中的临床性能。结果证实，CCTA和CT-FFR联合应用可显著减少TAVR患者术前ICA检查比例，进而降低出血、卒中、心肌梗死和心血管死亡等ICA并发症风险，同时减少造影剂使用和辐射负担，因此研究具有极大的临床意义。
研究也具有一定的局限性。首先，该研究并未纳入既往PCI、CABG、MI和瓣膜手术史的患者，使得研究结果的普适性降低。另外，由于严重主动脉瓣狭窄患者较少接受有创FFR检查，该研究只能选择性应用有创FFR诊断严重CAD，可能导致部分证实偏倚。因此，后续研究需在TAVR术前积极进行CCTA和CT-FFR测量，前瞻性验证上述结论，并进一步探索目前结果是否可以推广至既往PCI或CABG病史患者。
