健心知著
2022.10.14
第208期
秋水仙碱改善PCI围术期
心肌损伤(COPE-PCI)：
评估冠脉微循环功能的探索研究
刘健、柏宝辰、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
PCI手术是治疗有症状的稳定型冠状动脉疾病或急性心肌梗死的主要手段之一。然而，手术本身可激活多种通路导致冠脉微循环障碍（CMVD），并伴有相关的不良临床结局。以往研究已经证明，当在PCI前给予秋水仙碱时，围手术期心肌损伤的发生率及PCI前炎症水平均出现降低。然而，术前应用秋水仙碱对PCI前后冠脉微循环功能的影响尚不清楚。
文章介绍
COPE-PCI是一项双盲、随机、安慰剂对照试验，旨在评估PCI术前6-24小时给予秋水仙碱产生的抗炎作用是否影响PCI前后冠脉微循环生理功能。本文于2022年5月发表于Journal of Interventional Cardiology杂志。
研究方法
本研究纳入2017年12月1日至2019年12月30日期间因稳定型心绞痛（SA）或NSTEMI而接受PCI治疗的患者，由介入心脏病专家选择适合行侵入性冠状动脉生理测量的病变。排除标准：左主干病变合并分叉病变、罪犯血管完全闭塞、血管严重钙化或弯曲、活动性炎症、感染、正在服用抗炎药物、12个月内ACS史、严重肾功能损害、PCI前发生ST段抬高，或在随机分组后和PCI前出现肌钙蛋白升高。入组患者在手术前6-24小时随机1：1分别接受口服秋水仙碱（1mg，1小时后0.5mg）或安慰剂治疗。在PCI术前和术后立即测量血流储备分数（FFR）、微循环阻力指数（IMR）、冠状动脉血流储备（CFR）和阻力储备比（RRR）。CMVD定义为PCI后IMR＞32或CFR＜2或RRR＜2。在PCI术前和术后24小时测量高敏肌钙蛋白I、hsCRP和白细胞计数。
研究结果
本研究共筛查了196例患者，其中，14例患者（7%）因不符合纳入标准被排除，107例（54%）未进行PCI，25例（13%）未进行侵入性冠状动脉生理学指标测量。最终入选了50名患者（图1）。
图1:研究设计和患者分配概述
最终24例患者（11例NSTEMI,13例SA）被随机分配到秋水仙碱组，26例患者（12 例NSTEMI,14例SA）被随机分配到安慰剂组。结果显示，两组患者在基线特征和PCI术前用药方面匹配良好，无显著差异(表1)。
表1：患者基线特征和PCI术前用药情况
随机分组后的PCI手术特征见表2。结果显示：两组间PCI手术特征无显著差异。
表2：随机分组后两组的PCI特征
PCI术前、术后的有创冠脉生理学指标和实验室指标的变化见表3。在PCI术前，两组间有创冠状动脉生理测量值无统计学差异。在PCI术后，秋水仙碱组CFR和RRR高于安慰剂组（分别为3.25（2.08~4.40）vs 2.00（1.48~3.30），P=0.03和4.25（2.45~5.24）vs 2.75（1.67~3.44），P＜0.01）。比较PCI术前和术后指标变化值发现，秋水仙碱组静息时生理盐水的转运时间（Tmn）变化值显著减小（0.01 vs −0.31，P=0.03），而CFR变化值显著增大（1.20（−0.30~2.10）vs 0.10（−0.70~0.63），P=0.03），且秋水仙碱组的RRR数值变化趋势增大（P=0.054）。两组患者PCI术前肌钙蛋白测量值相似且较低(＜13）。但是与安慰剂组相比，秋水仙碱组PCI术后肌钙蛋白的绝对变化值明显减小（46（1~154）vs 152（48~633），P=0.01)。秋水仙碱组PCI术后的中性粒细胞计数较低（P=0.02）。
表3：PCI术前、术后的有创冠脉生理学指标和实验室指标的变化
PCI术后，秋水仙碱组和安慰剂组的CMVD患者比例无统计学差异（秋水仙碱组10（42%）vs安慰剂组16（62%），P=0.16）。不同的主要终点同样无统计学差异（表4）。
表4:主要研究终点
比较PCI术后发生CMVD的患者与未发生CMVD的患者，两组在肌钙蛋白绝对值变化(P=0.66)、PCI前后的中性粒细胞计数(P=0.06或0.42)、PCI前后的白细胞计数(P=0.23或0.99)、PCI前后的超敏C反应蛋白(P=0.95或0.91)方面均无统计学差异。然而，在PCI术后发生CMVD的患者中，秋水仙碱组肌钙蛋白绝对变化值小于安慰剂组（29 ng/L(- 197~ 108) vs 189 ng/L (52~687)，P＜0.01，图2）。
图2：发生或未发生PCI后CMVD患者的hs-TnI绝对变化值
结 论
在这项研究中，术前给药秋水仙碱改善PCI术后RRR和CFR，减少围术期肌钙蛋白绝对变化值，降低中性粒细胞计数，但对PCI术后冠脉微循环障碍的发展无影响（CMVD在本研究中定义为PCI后IMR＞32或CFR＜2或RRR＜2中的任何一种）。
点评
本研究存在一些局限性。第一，该患者人群包括冠脉微循环障碍的低风险人群，PCI术前IMR测量值较低，表明患者心肌损伤和炎症风险较低，PCI术后炎症水平也较低，因此，在本研究人群中，秋水仙碱对冠脉微循环功能的影响可能已经被减弱。第二，本研究人群规模较小，导致冠脉微循环功能异常的患者数量较少。总之，在本研究中，术前秋水仙碱的应用改善了术后RRR和CFR，被视为似乎有助于PCI相关微血管反应性和冠状动脉血流储备的恢复。重要的是，RRR的改善代表了冠脉微循环血管舒张能力和血管负荷能力的改善。在其他研究中，RRR的改善已经显示出了一定的临床预后效果。
