健心知著
2022.10.12
第207期
阿利西尤单抗联合高强度他汀
可改善AMI患者52周时的
非罪犯斑块大小
刘健、马铭潞、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
他汀类药物可以抑制冠状动脉粥样硬化的进展，但PCSK9抑制剂阿利西尤单抗联合高强度他汀对冠状动脉粥样硬化的斑块负荷和斑块成分的影响尚不明确。
文章介绍
该研究是一项研究人员发起的多中心、随机、安慰剂对照、双盲的临床试验，联合使用血管内超声（IVUS）、近红外光谱和光学相干断层扫描三种技术手段，评估阿利西尤单抗对急性心梗患者的2支非梗死相关动脉的斑块负荷和斑块成分的影响。本研究于2022年4月发表于JAMA杂志。
研究方法
该研究在4个欧洲国家（瑞士、奥地利、丹麦、荷兰）的9个医学中心开展。入组标准如下：≥18岁；接受了成功PCI手术的ST段抬高/非抬高型急性心梗患者；可进行冠脉内成像；2支非梗死相关动脉发生粥样硬化性改变但未出现明显的狭窄（狭窄程度20%~50%）；PCI术前患者体内LDL-C≥125mg/dL（术前至少4周未接受他汀治疗）或LDL-C≥70mg/dL（术前他汀治疗至少4周）。排除标准如下：左主干病变或三支冠状动脉病变、有冠脉搭桥史、严重肾功能不全、肝病或他汀不耐受。满足要求的患者按1：1的比例随机分为两组，每两周皮下注射一次阿利西尤单抗（150mg）或安慰剂，持续52周。两组患者均每日服用20mg瑞舒伐他汀。在治疗前和治疗52周后，对患者的非梗死相关动脉斑块进行影像学检查，对研究结果进行分析。具体流程如下（图1）。
图1：PACMAC-AMI流程图
研究结果
从2017年5月9日~2020年10月7日，共入组300名患者（52.7%的STEMI患者和47.3%的NSTEMI患者），他们被随机分为两组后分别接受阿利西尤单抗（n=148）或安慰剂（n=152）治疗。两组患者的基线特征如下（图1）。
表1：患者的基线特征
表2总结了治疗前及治疗52周后，接受连续IVUS成像的患者的生化指标。接受阿利西尤单抗治疗的患者的LDL-C、甘油三酯、脂蛋白（a）和载脂蛋白B均显著降低，而高敏C反应蛋白在治疗前后无统计学差异（表2）。
表2：治疗52周后，阿利西尤单抗治疗组生化指标的改变
与安慰剂组相比，阿利西尤单抗治疗组的动脉粥样硬化体积百分比的下降更明显（表3、图2）。次要终点中，阿利西尤单抗治疗组的斑块总体积、最大脂质核心下降更明显，最小纤维帽厚度增加更明显，巨噬细胞的平均角度延伸也减小更多（表3）。
表3：使用血管内超声、近红外光谱和光学相干层析成像评估主要终点和次要终点
图2：血管内超声检查两组患者动脉粥样硬化体积百分比的改变
下图为血管内超声成像显示的动脉粥样硬化体积百分比、最大脂质核心减小，最小纤维帽厚度增加的图例（图3）。
图3：受试患者斑块消退、脂质消退和纤维帽增厚的图例
结 论
在急性心梗患者中，在高强度他汀治疗的基础上联合应用阿利西尤单抗治疗52周，非梗死相关动脉中的冠状动脉斑块消退更为明显。
点评
在AMI患者的高强度他汀治疗中加入PCSK9抑制剂阿利西尤单抗对治疗冠状动脉粥样硬化产生了良好的效果，这是通过同时使用3种冠状动脉血管内成像的方式证实的。然而，本研究仍存在一定的局限性。首先，安慰剂组的基线动脉粥样硬化体积百分比数值较高；其次，未完成研究的患者可能有冠状动脉粥样硬化的改变；最后，与之前的IVUS系列研究相比，本研究中的患者数量较少。
