健心知著
2022.09.30
第204期
无聚合物拜尔莫司洗脱支架
在PCI术后的性能优于可降解
西罗莫司超薄洗脱支架
刘健、张倬恺、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
经国家药品监督管理局审查，“拜尔莫司涂层冠脉球囊扩张导管”上市，为介入治疗提供了一种新选择。无聚合物不锈钢拜尔莫司A9洗脱支架（BF-BES）可以在植入后28天内将药物转移至血管壁上。相比于生物可降解西罗莫司洗脱Orsiro超薄支架（O-SES），BF-BES在全人群中，后续发生靶病变血运重建（TLR）的风险更低。本文利用光学相干断层显像（OCT）评价两种支架在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中的早期血管愈合情况。
文章介绍
本研究是一项前瞻性、随机对照的双中心研究，旨在比较BF-BES和O-SES两种支架在接受PCI的STEMI患者中的效果差异。本文于2022年5月发表于Coronary Artery Disease杂志。
研究方法
本研究在丹麦的两个中心随机招募了80名STEMI患者，1:1随机分配到不同支架治疗组。排除标准为预期寿命＜1年、相关药物过敏或慢性肾脏病。在排除不符合标准和失联的患者后，最终有59人进入了最后的队列，其中BF-BES组28人，O-SES组31人，术后1个月进行OCT随访（图1），术后12个月进行临床随访。
OCT图像主要的观测要点包括：
主要的终点事件是综合了6项特征的术后1个月的血管愈合指数（1）：未覆盖支架小梁百分比；（2）：未覆盖的支架小梁或持续性贴壁不良百分比；（3）：持续性支架小梁贴壁不良；（4）：获得性的贴壁不良；（5）：最大新生内膜厚度；（6）：支架管腔外累计扩大面积。（具体定义见表1）（典型图像见图2）
临床随访的终点事件包括：全因死亡率、心原性死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、靶病变血运重建（TLR）和靶血管血运重建（TVR）。
表1：愈合指数评分表
图2：与愈合指数相关的OCT图像
研究结果
经比较，两组患者基线和手术特征没有显著性差异。
表2：基线特征
基线和1个月随访时的OCT分析结果如表3所示。O-SES和BF-BES在支架长度、支架体积、管腔面积等方面无显著差异，但O-SES组的每横截面积比BF-BES显著增高（11.9±2.2vs.10.1±1.9，P=0.001）。血管愈合指数在两组间无显著差异，均为11.5，且两组支架小梁未覆盖的比例相似（O-SES：31.5%[20.7-41.9]，BF-BES：27.8%[19.4-41.9]，P=0.44）。与BF-BES组相比，O-SES组术后1个月的内膜增殖量较少，但没有统计学意义（P=0.18）。两组的增值厚度中位数均为0.06mm，增值厚度近似。
表3：术后基线和术后1个月OCT相关数据
O-SES组发生支架小梁未覆盖和贴壁不良的比例显著高于BF-BES组（3.2%[0.8-5.5]vs0.8%[0.0-1.8]，P=0.002）。两组发生术后急性支架贴壁不良和术后1个月支架贴壁不良的比例近似，没有统计学差异。两组术后基线时支架小梁贴壁不良的比例相似，然而在1个月时，O-SES组支架小梁贴壁不良的比例明显高于BF-BES组（3.5%[0.8-5.5]vs0.8%[0.0-1.8]，P=0.003），同样O-SES也有更大的总贴壁不良面积（1.6mm²[0.4~3.6])vs0.6mm²[0.0~2.0]，P=0.03）。
O-SES组在随访时均发现存在组织突出，而BF-BES中仅有2/3，且O-SES组发生组织突出的次数更多，组织突出面积更大。
图3显示了原发的和继发贴壁不良的OCT图像，在BF-BES组，36%的支架有原发贴壁不良，50%发展为继发贴壁不良。O-SES组有31%发生原发贴壁不良，60%发展为继发贴壁不良。对支架置入后的血栓形态进行分析，并与随访时的OCT进行对照，发现74%在支架植入后的同一节段有血栓和嵌顿血栓，随访时会出现继发贴壁不良。
图3：贴壁不良的OCT图像
在12个月的临床随访中，O-SES组有2例患者发生TLR，3例患者发生TVR。在BF-BES组中，2例患者同时患有TLR和TVR。所有患者均无急性心肌梗死、明确的支架内血栓形成、心原性或非心原性死亡。
结 论
在STEMI患者中，BF-BES和O-SES术后1个月的早期血管愈合无差异，两组血管愈合指数也无差异。术后1个月，两组支架内膜覆盖率均为70%左右。与BF-BES相比，O-SES的支架支柱更容易发生贴壁不良。
点评
该研究比较了O-SES和BF-BES两种支架在STEMI患者中早期应用的差异，作者认为两种支架不同的结构特征导致了早期愈合机制上的差异。具体而言，BF-BES支架不含有聚合物，所以可以更快愈合。既往有研究指出聚合物会导致局部炎症反应而延迟血管愈合；同时，支架的厚度也可能存在影响，O-SES厚度仅为60-80μm，有利于减少血栓和湍流的形成，加速愈合；最后不同的抗增殖药物和洗脱时间的不同也存在差异，O-SES药物释放需要12-14周，而BF-BES仅需28天，过快的药物释放可能导致异常的内膜增生。
该研究同样具有一定的局限性。首先，失访率较高，导致研究的信度下降，可能需要进一步扩大实验样本量；其次，由于OCT的技术限制，不允许检测薄层的组织覆盖（＜10μm），因此术后1个月的随访时，不能确定覆盖的组织是新生内膜还是残余的血栓或纤维蛋白；最后，由于支架的结构差异明显，不能单纯地确定影响血管愈合的因素。
综上所述，本研究在一定程度上证明了BF-BES支架相较O-SES具有更优的性能，在减少术后贴壁不良方面更具优势，为日后的大范围推广使用提供了证据。
