健心知著
2022.09.28
第203期
急性心肌梗死患者的
经皮冠状动脉介入治疗指导方式：
血管内超声与冠状动脉造影的对比
刘健、马承前、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
冠状动脉造影（CAG）是目前指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的主要手段，但仍存在对病变严重程度和冠脉斑块特征评估能力不足的局限。血管内超声（IVUS）可以克服冠状动脉造影在病变评估和支架置入方面的局限性，从而改善患者的预后。但目前关于IVUS指导PCI对急性心肌梗死（AMI）患者预后影响的研究较少。本文综合了既往的研究，对AMI患者在IVUS与CAG指导下进行PCI的临床结局进行了系统回顾和荟萃分析。
文章介绍
本文是一篇荟萃分析（meta-analysis），旨在比较AMI患者通过IVUS指导和CAG指导PCI的预后差异。本文于2022年4月发表于International Journal of Cardiology杂志。
研究方法
研究者在EMBASE数据库、MEDLINE数据库、Web of Science核心合集数据库、Cochrane图书馆和Google Scholar检索了2021年5月5日及之前的相关文章，检索关键词为“血管内超声”、“急性心肌梗死”。然后纳入符合以下标准的文章：（1）在AMI人群中比较IVUS指导和CAG指导PCI的临床结果，（2）全文可获得，（3）没有重复记录。AMI人群定义为所有出现心肌梗死的患者，且其中至少50%的患者为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。主要终点为全因死亡率，次要重点是MACE，其他重点包括心原性死亡、靶血管血运重建（TVR）等。提取各项研究中的基线数据（年龄、性别、STEMI的临床表现）和PCI手术特征（包括手术时间和对比剂使用），进行统计学分析，最后绘制森林图。
研究结果
共有9项研究包含838 902名AMI患者进入最后分析，其中796 953名患者接受了CAG指导的PCI，41 949名患者进行了IVUS指导的PCI。在研究中，患者年龄从53.7到70.0岁不等，男性占60.5%到75.6%。6项研究仅包括STEMI患者，而大多数的研究中，多数患者使用药物洗脱支架（DES）。
图1：研究入选流程图
在接受PCI的AMI患者中，IVUS的使用显著降低了全因死亡率(pooled RR: 0.70; 95% CI, 0.59–0.82; p < 0.01; I² = 62%)和MACE发生率(pooled RR: 0.86; 95% CI, 0.74–0.99; p = 0.04; I² = 61%)。关于其他的临床结局，IVUS指导的PCI与TVR风险降低显著相关(pooled RR: 0.83; 95% CI; 0.73–0.95; p < 0.01; I² = 0%)，但与减少心原性死亡之间无统计学差异(pooled RR: 0.62, 95% CI, 0.29–1.33; p = 0.22; I² = 72%)。在主要分析中，除 TVR 外，所有临床结果的研究异质性为中度至显着（I² > 50%）。
图2：IVUS指导及CAG指导的PCI的临床特征汇总
在仅对 STEMI 患者的进行的亚组分析中，全因死亡率的汇总 RR 为 0.79（95% CI，0.66-0.95；p=0.01；I²=49%），而 MACE 的汇总 RR 为 0.86（95% CI , 0.74-0.99; p= 0.04; I² =11%)。对于有或无ST段抬高的AMI患者，其亚组差异的检验未达到统计学意义。
图3：全因死亡率和主要心血管不良事件的亚组分析
结 论
在AMI患者中，相比于CAG指导PCI，IVUS指导PCI对患者的全因死亡率、MACE和TVR存在有益影响，但需要独立的前瞻性研究来证实这些发现。
点评
本文是第一项评估IVUS指导的PCI对AMI患者临床结局影响的系统回顾和荟萃分析。与CAG指导相比，IVUS指导的PCI可以显著降低AMI患者的全因死亡率和MACE发生率，这些结果在STEMI亚组中保持一致。
本文也存在一定的局限性。首先本文本文纳入的数据并非原始数据，而是已发表的观察数据，因此可能存在一定的偏倚风险。其次，荟萃分析中使用的复合终点在纳入的不同研究中的定义存在差异。最后，不同研究的随访时间不同。
对于AMI患者，IVUS可用于可视化评价罪犯血管斑块特征，从而比CAG更好的评估病变严重程度。本文为IVUS在AMI患者临床决策中的使用提供了最高等级的临床证据。
