健心知著
2022.09.16
第200期
比较CTA与冠状动脉造影在
指导稳定性胸痛患者治疗中的差异
刘健、彭欣、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
在阻塞性冠状动脉疾病(obstructive coronary artery disease，CAD)的诊断中，计算机断层扫描(computed tomography，CT)是一种准确的、非侵入性的检查方法，一定程度上可替代侵入性冠状动脉造影(invasive coronary angiography，ICA）。众所周知，ICA是诊断阻塞性CAD的金标准，其可在检查过程中同时进行冠脉重建。然而，选择性ICA与少见但严重的手术并发症相关。
文章介绍
本研究是一项多中心的随机试验，旨在比较CT和ICA在指导稳定性胸痛患者治疗中的效果。本文于2022年4月发表于The New England Journal of Medicine杂志。
研究方法
本研究的入组期限是2015年10月3日至2019年4月12日，共纳入3667名稳定性胸痛患者，上述患者患阻塞性CAD的概率为中等（10-60%），根据临床建议均需接受ICA检查。研究按1：1的比例将上述患者随机分配至CT组和ICA组，主要复合终点为主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)，包括3.5年后的心原性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中，关键的次要终点为主要手术相关并发症(发生在接受CT、ICA、相关试验或血运重建后的48小时内)和心绞痛。
主要的排除标准为:1、血液透析者；2、非窦性心律者；3、妊娠期患者。
研究结果
图1：CT组和ICA组患者的临床基线特征
本研究发现：两组患者临床基线特征（如：年龄、性别、心血管药物的使用、心绞痛类型等）相似，大约1/3的患者在进行指定的干预(CT或ICA)之前已完善了无创功能学检查。
图2：主要复合终点的时间-事件曲线
本研究发现：平均随访3.5年后，CT组和ICA组分别有38例（2.1%）和52例（3.0%）患者出现了主要复合终点（HR：0.70；95%CI 0.46-1.07；P=0.10）。
图3：主要和次要终点
本研究发现：CT组共9例（0.5%）患者发生主要手术相关并发症，而ICA组有33例（1.9%）患者出现上述终点（HR：0.26；95%CI 0.13-0.55）。在最后4周的随访中，CT组8.8%的患者和ICA组7.5%的患者出现了心绞痛(OR 1.17；95%CI 0.92-1.48)。
结 论
在因中等概率（10-60%）患阻塞性CAD而被建议接受ICA的稳定性胸痛患者中，接受CT检查组和ICA检查组发生MACE的风险相近，但CT组的主要手术相关并发症的发生率较低。
点评
首先，缓解心绞痛和改善生活质量是治疗稳定性胸痛患者的关键目标，然而该试验并未发现接受CT和接受ICA检查组的患者在上述方面存在显著差异。其次，在这项研究中，患者和临床医生均知晓分组情况，这可能会影响试验结果（尤其是与患者主观症状相关的部分）。第三，该试验并未仔细比较接受CT和接受ICA检查两组的成本效益，这往往是影响临床决策的关键部分，故需要对其进行严格的分析和讨论。
