健心知著
2022.09.14
第199期
接受冠心病风险评估患者的临床症状
与无创筛查及临床预后的关系
刘健、郭萌、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
接受冠心病风险评估的患者通常有疑似症状和潜在的风险。但患者描述的症状、医生的结论、患者后续的临床管理和结局之间的关系尚不明确。
文章介绍
本文是对前瞻性多中心影像研究PROMISE试验的二次分析，本文于2022年5月发表于Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes。
研究方法
本文分析了PROMISE试验入选的稳定门诊患者中，4种症状（胸骨后/左侧胸痛、其他胸部/颈部/手臂疼痛、呼吸困难、其他症状），临床风险，无创检查（冠脉CTA或运动心电图、负荷超声心动图等无创的功能学检查），临床管理，及临床结局（全因死亡，心肌梗死，因不稳定心绞痛住院，心原性死亡或心肌梗死的复合终点）之间的关系。采用多因素回归模型评估不同症状类型无创检查结果，及临床结局的差异。
研究结果
9996例患者中，症状大多表现为胸痛（47.2%为胸骨后，29.2%其他部位），14.9%表现为呼吸困难，表现为其他症状（背痛、乏力、腹痛等）的患者占8.7%。表现为呼吸困难的患者年龄偏大（中位年龄63岁 vs. 60岁，p≤0.02），并且基线风险较高（10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险＞7.5%的患者比例 78.2% vs. 67.6%，p≤0.02）。以表现为胸骨后胸痛的患者作为对照，其他症状组患者无创检查结果阳性的比例没有明显差异（p均＞0.05）。但是表现为呼吸困难（校正OR：0.66，95%CI：0.51-0.85）和其他症状（校正OR: 0.65，95%CI: 0.47-0.90）的患者进一步接受心导管检查的比例更低。虽然症状类型与临床结局之间没有发现明显差异，但是胸痛或呼吸困难的临床表现确实改变了无创检查结果阳性与临床结局之间的相关性（全因死亡/心肌梗死/因不稳定心绞痛住院及心原性死亡或心肌梗死的交互作用P值均为0.025）。
图1：不同症状类型患者的不同无创检查阳性结果的比例均无明显差异
图2：症状类型与临床结局无明显相关
图3：表现为胸痛或呼吸困难且无创检查阳性者不良结局的发生率更高
结 论
在接受冠心病评估的门诊患者中，症状的典型性与较高的基线风险并不密切相关，但与临床管理的差异和无创检查阳性结果的预后价值相关。不良事件与临床医生对风险的估计或患者症状无关。这提示仅靠症状或医生的风险评估对疑似冠心病患者进行评估的局限性。
点评
仅基于临床症状预测阻塞性冠状动脉疾病或结局仍具有挑战性，但临床表现对于判断无创检查的阳性预测价值仍然十分重要。具体而言，胸骨后疼痛或呼吸困难患者的无创检测阳性结果对于未来临床事件的预测能力最大。
