健心知著
2022.09.02
第196期
阿利罗单抗不能改善
有心衰病史的急性冠脉综合征
患者的临床结局
刘健、孙宇彤、聂文畅
北京大学人民医院
健心荐语
在一级和二级预防治疗当中，他汀类药物已经被证明可以减少大多数患者的心血管事件发生率。但在两项纳入心衰患者的大型研究当中，他汀类药物却并未展现出这种优势。作为一种新兴的调脂药物，前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶（PCSK9）抑制剂已被两项大型研究证明可以改善稳定性冠心病患者和急性冠脉综合征患者的心血管事件风险。然而，在心衰患者当中，PCSK9抑制剂是否依然可以展现出上述优势，我们尚未可知。
文章介绍
在这项析因分析中，我们将ODYSSEY OUTCOMES研究中有/无心衰病史的患者随机分为两组，分别接受前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶（PCSK9）/安慰剂治疗，并对各组的终点事件进行了分析。本研究于2021年12月发表于European Heart Journal杂志。
研究方法
研究入组了18924名近期发生急性冠脉综合征的患者，每位患者都接受了高强度或最大耐受剂量的他汀治疗。本研究将患者按照有或无心衰病史分为2组，并将主要不良心血管事件（MACE）作为研究的主要终点。研究的次要终点是因心衰住院。
研究结果
在全部入选患者当中，2815名（14.9%）患者有心衰病史。在有或无心衰病史的患者当中，阿利罗单抗降低LDL和Lp(a)的能力都是相似的。总的来说，阿利罗单抗降低MACE事件发生率的能力明显比安慰剂更强[HR: 0.85; 95% confidence interval (CI): 0.78–0.93; P=0.0001]。我们在无心衰病史的患者当中也观察到了这样的差异(HR: 0.78; 95% CI: 0.70–0.86; P<0.0001)，但在有心衰病史的患者当中反而并未显示出这种差异(HR: 1.17; 95% CI: 0.97–1.40; P=0.10) (P interaction = 0.0001)。此外，不论在有或无心衰病史患者当中，阿利罗单抗都不能改善因心衰住院这一指标。
图1：按有/无心衰病史分析患者的基线特征
图2：根据是否有心衰病史绘制主要不良心血管事件、心衰住院、全因死亡、心血管死亡与心衰住院的森林图
图3：对比安慰剂，阿利罗单抗对有/无心衰病史患者的MACE事件累积发病率的影响
图4：对比安慰剂，阿利罗单抗对有/无心衰病史患者因心衰住院的累积发病率的影响
结 论
阿利罗单抗可以降低无心衰病史患者的MACE发生率，但并不能改善有心衰病史患者的结局。阿利罗单抗不能改善上述任何一组患者的心衰住院发生率。有心衰病史的患者是一组高危人群，这类人群在发生ACS时，并不能从使用PCSK9抑制剂当中获益。
点评
本研究的优势在于，入组了大量有心衰病史的患者，这些患者中相当一部分出现了阳性事件，且本研究采用盲法判断MACE和心衰住院这两类事件。但是本研究仍具有一定的局限。首先，本文除外了已知的EF＜25%或NYHA III-IV级的患者；第二，我们没有进一步区分ACS属于1型或是2型心梗；第三，本研究的中位随访时间是2.8年（2.3-3.4），更长的随访时间可能会为我们提供更多的信息。
