健心知著
2022.08.31
第195期
冠状动脉血流储备与
心血管事件结局：
一项系统回顾和荟萃分析
刘健、张倬恺、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
冠脉血流储备（CFR）描述了运动、应激或微循环血管扩张导致冠脉血流量增加的比率。具有无创测量，全局反映心脏生理功能的优点，因此被指南推荐为用于可能受益于靶向治疗的微血管心绞痛患者的诊断方法。不过目前的CFR研究都是在特定疾病状态下开展的，作为预后工具尚未在单一的分析中对不同的疾病状态和测量方式进行量化评估。本文则是综合了以往的研究，选取了不同测量方法和疾病，探究CFR和全因死亡率和主要不良心血管事件（MACE）的关系。
文章介绍
本文是一篇荟萃分析（meta-analysis），目的是证明异常CFR和不同心血管疾病的全因死亡率及MACE之间的关系。本文于2022年4月发表于European Heart Journal杂志。
研究方法
研究者在MEDLINE数据库、Cochrane图书馆和EMBASE数据库检索了2000年1月1日至2020年8月1日间的有关文章，检索关键词为“冠状动脉血流储备”、“微循环阻力指数”、“预后”、“MACE”等词。然后挑选前瞻性研究、报告了风险比（HR）的研究，排除未按照CFR异常和正常二分组的研究。提取研究中的基线数据和风险比，进行统计学分析，最后绘制森林图。
研究结果
共有79项研究调查了59740名患者最后进入了分析（图1），所有患者的基线特征如表1所示。大多数研究包括确诊或疑似缺血性心脏病的患者（58项研究，57613名患者），其他常见的患者组包括：心力衰竭（7项研究，647名患者）、心脏移植（8项研究，784名患者）和无冠状动脉疾病症状的2型糖尿病（3项研究，541名患者）。
图1：研究入选流程图
表1：基线数据
39项研究使用超声心动测量冠状动脉血流储备，正常CFR为2.61±0.49，异常CFR为1.66±0.27，18项研究使用正电子断层扫描（PET），4项研究使用心脏磁共振（CMR），还有18项研究使用的是有创方法，正常CFR为3.61±1.64，异常CFR为2.14±0.63。
63项研究将受试者分为正常组和异常组进行结果报告，12项研究报告了CFR每单位变化的HR变化。还有3项研究将患者分为了3组，未用于meta分析，但部分数据用于系统回顾和讨论中。
CRF异常显著增加了死亡率（16项研究，8446名患者，HR：3.78，95%CI：2.39~5.97，I²=8.8%）和MACE的发生率（60项研究，35498名患者，HR：3.42，95%CI：2.92~3.99，I²=7.3%）（图2）。
图2：CFR与死亡风险和MACE
不过CFR和死亡率的关联强度在不同疾病中表现差异较大（图3），在慢性冠脉综合征（7项研究，7573名患者，HR：4.41，95%CI：2.61-7.44，I²=78%）和心脏移植（3项研究，334名患者，HR：2.95，95%CI：1.81-4.82，I²=0%）患者中具有显著的相关性，且亚组间异质性较低（χ²=8.11，p=0.23，I²=26%）。
图3：CFR和全因死亡率的森林图
CFR与MACE发生率在所有疾病中的关联强度是一致的（图4），在糖尿病伴有无缺血性心脏病症状的患者（3项研究，541名患者，HR：7.47，95%CI：3.37-16.55，I²=34%）和心衰患者（3项研究，320名患者，HR：6.38，95%CI：1.95-20.90，I²=43%）中危险性最大。在表现为缺血性心脏病的患者中（图5），STEMI、NSTEMI或不稳定心绞痛和慢性冠脉综合征之间，无亚组间异质性（χ²=1.17，p=0.56，I²=0%）。
图4：CFR和MACE发生率的森林图
图5：CFR和缺血性心脏病患者死亡率的森林图
在报告CFR每单位变化的研究中，CFR每减少0.1单位与死亡率和MACE发生率增加相关。
16项研究设计了单纯冠脉微循环障碍（CMD）的患者10848名。结果表明CFR异常与死亡率显著增加相关（2项研究，4481名患者，HR：5.44，95%CI：3.78-7.83，I²=0%）。CFR的异常同样与MACE发生率增高显著相关（14项研究，6367名患者，HR：3.56，95%CI：2.14-5.90，I²=93%）。
8项研究共1097名患者涉及了微循环阻力指数（IMR）异常与MACE之间的关联（HR：1.15，95%CI：1.02-1.29，I²=8.2%）（图6）。这一效应在STEMI、NSTEMI或不稳定型心绞痛、慢性冠脉综合征和心脏移植的患者中并不一致。
图6：微循环阻力指数和MACE发生率的森林图
对测量异常CFR的方式与死亡率相关性的研究进行亚组分析，结果显示，在不同的测量方式中（图7），具有中等亚组间异质性（χ²=5.06，p=0.08，I²=60.5%），结果具有一致性，对MACE的分析中也有同样的结果（图8）。
图7：CFR和死亡率的森林图——按测量方式进行亚组分析
图8：CFR和MACE发生率的森林图——按测量方式进行的亚组分析
在表现为慢性冠脉综合征的患者中，死亡率（I²=78%）和MACE的发生率（I²=78%）的结果具有高度的异质性。按测量方式对这些研究进行亚组分析显示，死亡率在亚组间具有中等异质性（χ²=5.06，p=0.08，I²=60.5%），MACE在亚组间的异质性较高（χ²=41.20，p＜0.01，I²=92.7%）。
敏感性分析提示，当调整了特定的混杂因素的个别研究组合在一起时，CFR异常所带来的危险的大小没有改变。当局限于对既往心肌梗死有调整的研究时，异常CFR和死亡率及MACE发生率的关联依旧存在。
结 论
在有心血管疾病的患者或有发生心血管疾病风险的患者中，冠状动脉血流受损与死亡和MACE风险的增加密切相关。临床医生应该更常规地将冠状动脉血流测量作为诊断和风险分层的工具，以针对高危人群进行严格的血管调节治疗。
点评
本文系统回顾了评价冠脉血流异常和临床结果之间的关系。研究发现，在广泛的心血管疾病中，CFR异常与全因死亡率和MACE的发生风险增加有关。证实了CFR和IMR在临床应用中的价值。
本文也存在一定的局限性。首先，本文纳入的数据并非原始数据，而是已发表的观察数据，因此可能存在一定的偏倚风险。其次，文章中CFR的界值并不统一，而是采用各研究提供的数值，因此无法建立特定CFR截断值与死亡率或是MACE之间的关系。
临床指南已经把CFR作为诊断心绞痛的一种常用方法，本文为这一论述提供了最高等级的临床证据，并且也支持了以往许多研究对改善冠脉微循环为患者带来好处这一观点。总而言之，本文强有力的支持了既往的研究。
