健心知著
2022.08.19
第192期
替格瑞洛vs.氯吡格雷：
CTO病变血运重建后的
远期血管功能改善
刘健、聂文畅、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
慢性完全闭塞（coronary total occlusion, CTO）病变血运重建术后常存在较高的靶病变再血运重建率（target lesion revascularization, TLR），血运重建血管即刻的血管功能障碍是可能的解释之一。此前研究表明，相较于氯吡格雷，经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）前口服负荷剂量的替格瑞洛可减轻PCI后即刻的血管功能障碍。但口服P2Y12受体抑制剂进行双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT）是否能改善远期血管功能、以及不同P2Y12受体抑制剂的作用是否存在差异还存在疑问。
文章介绍
TIGER研究随机分配成功PCI的CTO患者进入替格瑞洛和氯吡格雷组，对比DAPT1年后两组间的冠脉血流（coronary blood flow, CBF），旨在探索P2Y12受体抑制剂对CTO再通血管的远期功能改善。本文于2022年4月发表于Cardiovascular Revascularization Medicine杂志。
研究方法
TIGER研究是一项来自西班牙的多中心、前瞻性、随机、开放标签研究。研究入组成功血运重建的CTO的患者，1：1随机分组至：1）氯吡格雷负荷剂量（600mg）；2）替格瑞洛负荷剂量（180mg），所有患者至少的PCI前3天负荷并序贯维持剂量1年，均同时口服阿司匹林负荷剂量300mg序贯维持剂量。入组患者接受1年/3年的造影随访，造影随访需计算血流动力学指标并完善光学相干断层成像（optical coherence tomography, OCT）检查，主要终点为成功血运重建后替格瑞洛组相较于氯吡格雷组支架远端的充血状态下CBF增加量。次要终点为两组间平均峰流速、平均管腔直径、冠脉血流储备的差异。（CBF=1/2×支架远端5-10mm处冠脉截面积×平均峰值流速）
研究结果
共50例成功PCI的CTO患者进行了1：1的随机分组，所有患者完成临床随访，38例完成了1年/3年的造影随访（如图1），两组间干预前病变近端参考直径无显著差异。
图1：TIGER研究入组与随访情况
CBF：共有35例患者获得了有效的随访CBF数据（替格瑞洛组20例vs.氯吡格雷组15例），替格瑞洛组血管开通后即刻的CBF显著高于氯吡格雷组（如图2），但在造影随访中，两组间的平均峰值流速、平均管腔直径、CBF等均无显著差异（如图3）。
图2：两组CBF的基线与随访比较
图3：两组造影随访的平均峰值流速、平均管腔直径、CBF比较
OCT：替格瑞洛组在造影随访中可获得更高的平均管腔面积和平均支架面积（如图4），但新生内膜厚度等指标无显著差异。
图4：两组间OCT随访结果
不良事件：两组间均未发生主要出血事件，第一年间替格瑞洛组有2例患者因严重呼吸困难及贫血反应改为口服氯吡格雷。
结 论
有观点认为一年的替格瑞洛治疗可以改善CTO患者的CBF，本研究的结论证实这种改善在病变血管开通即刻更为显著。本研究中，氯吡格雷组在随访过程中CBF显著提高，远期达到与替格瑞洛相当的效果，未来可进一步在大型临床试验中予以验证。
点评
CTO病变可存在血管功能障碍而显示出开通后对血管扩张剂如腺苷、硝酸甘油等的低反应性。而负荷剂量替格瑞洛对循环的影响具有多效性及持久性，例如抑制局部细胞对腺苷的摄取，促使细胞内腺苷合成增加，阻断炎症反应等等，可改善冠脉微循环血流。在本研究中，虽然氯吡格雷组的CBF在随访过程中显著增加随后与替格瑞洛组相当，但替格瑞洛组的CBF恢复更为迅速，且在后续治疗中不增加出血事件，这为CTO患者负荷替格瑞洛并维持使用提供了初步证据，未来可对此结论开展更加深入的研究。
