健心知著
2022.08.17
第191期
无对比剂CMR风险评分
对STEMI再灌注治疗后
长期风险进行分层评价
刘健、柏宝辰、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗的预后取决于其基线风险、缺血时间和梗死面积。因此，早期风险分层可以改善患者的临床结局，对患者预后和疾病管理非常重要。无对比剂CMR成像有检查时间短(15-20分钟)、耐受性较好等诸多优点，可用于更广泛的人群。然而，无对比剂CMR成像是否具有与增强CMR成像类似的预后价值尚不清楚。
文章介绍
本研究是一项回顾性研究，对已发表的两个中等样本量队列数据进行事后分析。比较了在校正基线临床危险因素后，无对比剂CMR风险评分——Glasgow CMR风险评分（由左心室射血分数(LVEF)和心肌内出血(IMH)组成）与Eitel CMR风险评分（由LVEF、梗死面积和微血管阻塞(MVO)组成）对全因死亡、非致死性心肌梗死和新发充血性心力衰竭的预后价值。本文于2022年3月发表于JACC：Cardiovascular imaging杂志。
研究方法
本研究包括衍生队列和验证队列。衍生队列（T-TIME）是一项多中心研究，招募2016年3月至2017年12月之间的患者，研究冠状动脉内低剂量阿替普酶对STEMI患者发病6小时内MVO的影响。验证队列(BHF MR-MI[ST段抬高型心肌梗死心肌损伤的检测及意义]）是一项前瞻性研究，从单中心连续招募2011年5月至2012年11月期间符合条件的患者，入选标准包括STEMI的PCI或溶栓适应证，排除标准为CMR的标准禁忌证。
首先评估Glasgow CMR评分与Eitel CMR评分在校正基线临床危险因素(GRACE危险评分)后，预测衍生队列中全因死亡、非致死性心肌梗死和新发充血性心力衰竭的1年复合临床结局的表现。然后将Glasgow CMR评分应用于验证队列，以评估其对上述终点的1年复合临床结局的鉴别和校准。最后，Glasgow CMR评分用于评估其对5年临床结局的预后表现。
研究结果
衍生队列中有370例患者，验证队列中有234例患者，具有完整的CMR数据和GRACE评分。衍生队列的所有参与者完成了1年随访。验证队列的中位随访时间为5.7年。两组队列的基线人口统计学特征详见表1。两组的平均年龄相似，但验证队列中女性较多。衍生队列中PCI前TIMI冠状动脉血流分级为0的患者较多，而验证队列中PCI后TIMI冠状动脉血流分级为3的患者较多。根据GRACE评分，2/3的患者属于高危组。
表1：两组队列的基线人口统计学特征
两组队列的CMR特征总结于表2。衍生队列中，急性心肌梗死面积中位数为26%(18 ~ 35)LV质量，平均急性LVEF为49% ± 8%，45%的患者发生MVO, 43%的患者发生IMH。另一方面，在验证队列中，急性心肌梗死面积的中位数较低，为18% (7 ~ 29)LV质量，平均急性LVEF较高，为55% ± 10%，但MVO(53%)和IMH(41%)的发生率相似。
表2：两组队列的CMR特征
在临床结局方面，衍生队列370例患者中有38例(10.3%)发生全因死亡、非致死性心梗和新发充血性心力衰竭；验证队列234例患者中有25例(10.7%)发生1年复合临床结局，有49例(20.9%)发生5年复合临床结局。
在衍生队列中CMR风险评分预测1年临床结局的预后表现方面，以Eitel CMR风险评分和GRACE 评分作为参考(评分1: 急性心梗面积≥19% LV, LVEF≤47%, MVO＞1.4% LV和GRACE评分)。评分2时MVO改为IMH（评分2: 急性心梗面积≥19% LV, LVEF≤47%, IMH和GRACE评分）。评分3仅包括LVEF≤45%，IMH和GRACE评分。GRACE评分预测1年复合临床结局的C统计量为0.74 (95% CI: 0.65 -0.82)，这3个评分在预测1年复合临床结局方面表现相似且优于GRACE评分，C-统计量分别为0.83、0.83、0.82（图1）。
图1：3个不同评分与GRACE评分预测1年临床结局的ROC曲线比较
在验证队列的临床结局预测中，评分3具有良好的鉴别和校准效果，C-统计量为0.87，95% CI:0.78-0.96（图2A）,在Hosmer-Lemeshow拟合优度检验中P值为0.71（图2B）。
图2：Glasgow CMR风险评分和GRACE评分在验证队列预测1年临床结局的鉴别和校准
在Eitel CMR风险评分和Glasgow CMR风险评分预测5年临床结局方面，生存分析曲线显示LVEF≤45%(高危)和LVEF＞45%合并IMH(中危)患者的5年复合临床结局累积事件显著高于LVEF＞45%且无IMH(低危)患者，log-rank检验:P=0.02和P=03。高危组的HR为2.3 (95% CI: 1.1-4.7)，中危组的HR为2.0 (95% CI: 1.0-3.8)，在调整GRACE评分后仍有显著性差异（图3）。
图3：Eitel CMR风险评分和Glasgow CMR风险评分的累积事件发生率的生存分析曲线
结 论
Glasgow CMR风险评分与Eitel CMR风险评分预测临床结局效果相当，STEMI患者可被分层为低危(LVEF＞45%、无IMH)、中危(LVEF＞45%合并IMH)和高危(LVEF≤45%)。该评分的简单性和预后价值可能有助于临床实践。
中央插图：无对比剂CMR对STEMI危险分层的诊断价值
点评
本研究结果对STEMI患者的再灌注治疗具有临床意义。首先，无对比剂CMR成像无需造影剂，适用范围广，且成本相对更低。其次，这将为根据Glasgow CMR风险评分制定个体化的治疗策略、改善其临床预后开辟道路。本研究有一些局限性，由于纳入的是风险相对较低的STEMI患者，全部进行CMR扫描，无绝对禁忌证。因此，在衍生队列和验证队列中，1年临床终点事件数相对较少。虽然在验证队列中测试了该模型，但这是一个单中心队列研究，仍需要在更大患者数量的多中心环境中进行前瞻性研究来证实。未来的研究需要证实此发现，并评估其在临床实践中的实施是否可以用于分层治疗，以改善患者的临床结局。
