健心知著
2022.08.12
第190期
经CCTA诊断的斑块位置
和血管形态与未来发生ACS的
罪犯病变之间的关系
刘健、马铭潞、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
组织病理学和冠脉腔内影像学研究表明，急性冠脉综合征 (ACS) 是由动脉粥样硬化斑块侵蚀或破裂引起，最常见于薄纤维帽部位。冠脉CT血管成像 (CCTA) 可以对粥样硬化病变进行无创评估，发现正性重塑、低衰减斑块、点状钙化、餐巾环征等高危特征。此外，CCTA还可用于准确测定斑块分布和血管曲率等指标。研究者旨在使用CCTA评估斑块位置和血管形态与未来 ACS 发生风险之间的关系。
文章介绍
这是一项多中心、前瞻性的巢式病例对照研究。目的是探索CCTA评估的包括斑块位置和血管形态在内的不良几何特征（AGCs）是否可以与斑块形态等定性指标相结合用于识别与未来ACS发生相关的罪犯病变。本文于2022年1月发表于JAMA Cardiology杂志。
研究方法
作为一项前瞻性的巢式病例对照研究，本研究纳入2012年7月20日~ 2017年4月30日的23,251名疑似冠状动脉疾病的患者接受基线CCTA检测，其中，发生ACS患者共234名。排除标准为：ACS 发生时未行冠脉造影（n = 32）；造影图像不可用（n = 26）；经造影无法确定罪犯病变（n = 14）；与 CCTA 未见异常所致ACS的罪犯病变 (n = 21); 由于伪影或血管细小，无法经CCTA 测量罪犯病变（n = 12）；与完全闭塞段对齐的罪犯病变（n = 5）；CCTA 图像不可用于二次复查（n = 8）。最终有116名发生ACS的患者用于后续研究。ACS患者组与对照组的人数比为1：1。使用以下 3 种 AGCs 评估冠状动脉病变：（1）冠状动脉开口到病变的距离；(2) 血管分叉处的位置；(3) 血管曲率（定义为病变内存在 1 个大于 90° 的弯曲或 3 个 45°~ 90° 的弯曲）。比较ACS 患者的 116 个罪犯病变前体与432 个非罪犯病变和对照组患者的 116 个最高级别狭窄。本文中涉及的连续变量和分类变量的比较使用配对或非配对t检验、Mann-Whitney检验或χ2检验。为了评估 CCTA 确定的斑块特征在区分罪犯病变方面的增量值，本研究使用了 3 个嵌套模型：（1）直径狭窄加不良斑块特征；(2)直径狭窄加不良斑块特征加定量斑块特征；(3) 直径狭窄加不良斑块特征加定量斑块特征加AGCs。
研究结果
116 例 ACS 患者中，平均 (SD) 年龄为 62.7 (11.5) 岁；80 名（69.0%）患者为男性，36 名（31.0%）为女性。从 CCTA 到首发 ACS 事件的中位时间为 29 (IQR, 5-386) 天。ST段抬高型心肌梗死21例（18.1%），非ST段抬高型心肌梗死50例（43.1%），不稳定型心绞痛42例（36.2%）。ACS组和对照组之间的临床基线资料和影像学数据没有显著差异。
表1：ACS 患者与对照组之间的基线临床特征和影像学特征
在 116 名ACS患者的 548 个病变中，116 个病变被确定为与未来 ACS 相关的罪犯病变前体。与 432 个非罪犯病变相比，罪犯病变前体所在冠脉狭窄程度更大，出现4 种高危斑块特征的比率更高。与非罪犯病变相比，罪犯病变前体表现出更大的斑块体积和总斑块负荷，斑块出现钙化、纤维化、纤维脂肪化和坏死核心的比率均更高。关于 AGCs，与非罪犯病变相比，罪犯病变前体距离冠脉开口的距离更短，并且更大可能位于血管分叉或迂曲的血管段。（表 2）
表2：ACS患者罪犯病变和非罪犯病变的CCTA特征
图1：随着AGCs数量的增加，罪犯病变前体的发生率增加；随着高危斑块特征 (APCs) 数的增加，这一趋势更加明显
图1中的结果提示，随着AGCs数量的增加，罪犯病变前体的发生率增加；随着不良斑块特征 (APCs) 数的增加，这一趋势更加明显。
图2中的结果提示，在既不包含APCs也不包含 AGCs 的 40 个病变中，没有一个病变在未来进展为罪犯病变。然而，超过一半具有至少 2 个APCs和至少 2 个 AGCs 的病变是罪犯病变前体。斑块进展为罪犯病变的累积风险随着 AGCs数量的增加而增加（图 2A）。与单独具有APCs、单独具有AGCs或没有APCs和AGCs 的斑块相比，同时具有APCs和AGCs 的斑块进展为罪犯病变的可能性较大（图 2B）。
图2：根据AGCs 数量和APCs和/或AGCs 存在情况绘制罪犯病变风险相关Kaplan-Meier曲线
经多因素Cox回归分析，在调整了直径狭窄、APCs数量和定量斑块特征后，AGCs是增加未来罪犯病变发生风险的独立危险因素。AGCs数量的增加与未来罪犯病变的发生风险增加相关。图3中的结果提示，与具有直径狭窄和不良斑块特征的模型1相比，包含直径狭窄、易损斑块特征和定量斑块特征的模型2在区分罪犯病变前体方面具有更高的 AUC（ 取值范围为0.5~1。AUC值越接近1.0，检测方法的真实性越高）。在模型2中加入AGCs，可进一步提高检测方法的真实性。
图3：斑块特征用于识别未来的罪犯病变
结 论
从标准的CCTA图像中获得AGCs，明确斑块位置和血管几何形状，有利于识别导致未来发生ACS的罪犯病变。
点评
本研究首次表明AGCs和APCs可用于评估病情稳定的患者未来发生ACS的风险。本文的主要发现包括: 位于分叉、迂曲的血管段或靠近冠状动脉口的斑块发展为罪犯病变的风险更大，与直径狭窄、易损斑块特征和斑块定量特征无关; 无易损斑块特征和无AGCs的斑块(n = 40)，无一例进展为罪犯病变; 将AGCs添加到包含直径狭窄、易损斑块特征和定量斑块特征的模型中，可以为识别罪犯病变前体提供更大的鉴别价值。但是，此研究尚也存在以下局限性：受到选择偏倚和混杂因素的影响，研究者难以进一步推广研究结论; 没有评估血流动力学参数（如WSS），无法直接探讨生物力学应力和AGCs之间的关系; 研究仅限于与非致死性ACS相关的罪犯病变；研究结果可能仅适用于基线条件下心血管高危和广泛冠状动脉粥样硬化的患者，而在低、中风险人群中，AGCs与未来ACS风险的相关性有待进一步探索。
