健心知著
2022.08.10
第189期
与冠状动脉严重钙化病变旋磨术后缓慢血流相关的血管内超声特征
刘健、何洁清、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
严重钙化的冠状动脉病变是经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的重要挑战。旋磨术 (RA)对于钙化病灶有效，但在RA手术过程中，可能会出现一些特定的并发症，RA术后缓慢血流是其中最常见的并发症。尽管大多数情况下，缓慢血流是一过性的，但即使是短暂的缓慢血流也会导致严重的主要心脏不良事件（MACE）。因此，与RA术后缓慢血流相关的临床特征十分重要。
冠状动脉腔内影像学检查，如血管内超声 (IVUS) 和光学相干断层扫描 (OCT) 已被广泛用于指导PCI。研究表明，与血管造影指导PCI相比，IVUS指导PCI具有更好的临床预后，且IVUS 有助于预测手术过程中的特定不良事件。与冠状动脉严重钙化病变RA术后缓慢血流相关的IVUS特征尚需探究。
文章介绍
本研究为一项单中心回顾性观察研究，主要研究目的是确定与冠状动脉严重钙化病变中RA术后缓慢血流相关的IVUS特征。本文于2022年4月发表于Scientific Reports杂志。
研究方法
本研究纳入了2017年1月至2020年12月期间PCI术中接受RA的患者，并分为慢血流组和非慢血流组。入组患者均在RA术后立即进行血管造影，并在每次RA术后记录是否存在缓慢血流。缓慢血流定义为心肌梗死溶栓（TIMI）分级≤2且没有导致远端血管充盈延迟的病变。
研究者使用离线软件 QAgio XA7.3分析血管造影的参考直径和病变长度。其后研究者离线存储并分析了进行RA的钙化病变的IVUS图像，根据RA磨头的运动特点和血管造影中分支的位置、狭窄等解剖特征，估计了IVUS图像中RA磨头在每分钟14万~19万次转速下的运行范围。研究者标记了该框架下钙化角度≥180°且狭窄≥50%的病变最近端和最远端。
在该框架中，管腔被分为旋磨区域和非旋磨区域。钙化结节的严重程度按照以下象限评分进行评价：得分0：0°；得分1：>0°且≤90°；得分2：>90°且≤180°；得分3：>180°且≤270°；得分4：>270°。多重反射被定义为钙化后的弧形高回声线，通常等距（单个或多个）。基于0到4象限的分布来评估多重反射弧（图 1）。在 MLA处，研究者还评估了钙化弧、钙化结节的象限评分和有无多重反射以及多重反射次数。在IVUS中，与RA术后缓慢血流相关的因素通过多变量logistic回归分析进行评估。
图1：多重反射和钙化结节的评估
研究结果
如表1所示，本研究共分析了来自 290 个病灶的 5316 帧图像（慢血流组，1029 帧；非慢血流组，4287 帧）。与非慢血流组相比，慢血流组通过 IVUS 测量的病变长度明显更长、最大钙化弧明显更大、 MLA 明显更小。且多重反射在慢血流组中比在非慢血流组中更频繁地出现。慢血流组多重反射的最大数量和象限得分显著高于非慢血流组。随着多重反射的最大数量和象限分数的增加，慢血流的发生率增加（图2）。在MLA处，与非慢血流组相比，慢血流组的钙化弧、钙化结节象限评分、多重反射数和多重反射象限评分显著增加。
表1：慢血流组和非慢血流组IVUS结果的比较
图2：RA术后立即出现多重反射与缓慢血流发生率之间的关联
多变量logistic回归分析用于评估IVUS特征与缓慢血流之间的关联（表 2）。在模型1中，病灶长度 (≥ 24 mm) [OR 2.43; 95%CI 1.23-4.78; p=0.01] 和最大多重反射次数（每增加1次）（OR 1.49; 95%CI 1.07-2.07; p=0.02）与缓慢血流显著相关。在模型2中，病灶长度 (≥ 24 mm) (OR 2.77; 95%CI 1.41-5.43; p=0.003) 和 MLA 处的钙化弧 (≥ 300°) (OR 2.21; 95%CI 1.13-4.32; p=0.02) 与缓慢血流显著相关。
表2：多变量逻辑回归模型寻找与慢血流因变量相关的因素：RA术后的缓慢血流（≤TIMI-2）
本研究的主要发现总结如下：(1) 与RA术后缓慢血流相关的IVUS特征是最大多重反射数、较长的病变长度和MLA处更大的钙化弧，(2) 多重反射数与缓慢血流发生率相关，(3) 与非慢血流组相比，慢血流组的IVUS特征明显更复杂（例如，病变长度、MLA、钙化弧、多重反射的发生率、多重反射的象限评分以及 MLA 处钙化结节的象限评分）。
结 论
这项研究确定了与冠状动脉严重钙化病变中RA术后缓慢血流相关的IVUS特征。术者应更多地关注与上述缓慢血流相关的因素，以便可以对钙化病变的潜在风险进行分层，并制定最佳策略来防止缓慢血流发生。
点评
多变量分析揭示了与RA术后缓慢血流相关的三个因素，即最大多重反射数、病变长度和MLA处的钙化弧。而这些IVUS特征可能有助于操作者制定更为安全的PCI策略。
不过这项研究尚存在一定的局限性。首先，本研究是一项单中心、回顾性和观察性研究。其次，研究人群较少。第三，慢血流的发生率相对较高（14.8%），部分原因是研究者在RA术后即刻评估了血流情况，第四，本研究没有分析与脂质成分和重塑指数相关的IVUS参数，这些参数在既往研究中被认为是急性冠状动脉综合征患者发生缓慢血流的影响因素。第五，IVUS导管到钙化的距离并不是与缓慢血流直接相关的因素。第六，IVUS分析被限制在钙化角度≥180°且狭窄≥50%的病变范围内，降低了分析范围的主观性。第七，研究者没有从研究人群中排除急性冠状动脉综合征的罪犯病变，因此血栓对缓慢血流的影响受到了低估。第八，本研究中，若RA或球囊扩张之前IVUS无法通过病变处，IVUS则在术后获取，但IVUS不可通过的病变比IVUS可通过的病变更为重要。最后，部分多重反射可能是由RA操作所导致。
