健心知著
2022.08.05
第188期
一个用于识别高危冠状动脉疾病低风险患者的有效模型
刘健、马承前、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
2021年美国心脏病学会建议对冠状动脉疾病（CAD）中到高风险的稳定胸痛患者进行心脏负荷试验。负荷试验阳性的患者需要接受冠状动脉造影（ICA）检查，其中存在冠脉解剖学高风险（HRCA）的患者需要接受血运重建以改善预后。尽管ICA通常是安全的，但并非没有并发症，不过仅凭借心脏负荷试验又很难无创地识别和干预HRCA。
目前已经存在一些利用临床特征或运动负荷试验（EST）变量预测HRCA的风险模型，但这些模型并没有经过外部验证。这项研究的目的就是通过结合临床特征和EST变量来建立和验证更准确的HRCA风险预测模型，从而识别可以安全避免ICA检查的HRCA低风险患者。
文章介绍
本研究为一项多中心的事后分析。主要的研究目的是通过结合临床特征和运动负荷试验变量来推导HRCA风险预测模型并加以验证。本文于2022年3月发表于The American Journal of Cardiology杂志。
研究方法
这项研究使用的接受EST和ICA 的患者数据均保存于克利夫兰诊所基金会（2005年1月~2014年12月，CCF建模队列）或匹兹堡大学医学中心（2017年1月~2019年12月，UPMC验证队列）的数据库中。以上患者均为年龄＞18岁，接受EST检查后3个月内进行选择性ICA检查的患者。排除标准为已有CAD病史、左束支传导阻滞(LBBB)、左心室射血分数<50% 或进行EST/ICA检查前30天内发生急性冠状动脉综合征。针对每位患者，这项研究提取了已知与CAD相关的临床特征及EST变量并进行统计分析。根据CCF建模队列 的数据最终建立预测HRCA风险的CCF模型，并利用UPMC验证队列的数据加以检验。HRCA定义为ICA检查发现左主干病变、3支病变或2支病变（其中1支血管为左前降支近端）。显著的冠状动脉狭窄定义为左主干狭窄≥50%，其余部位狭窄≥70%。
研究结果
本研究最终纳入2758名拥有完整记录的患者进行分析，其中418名患者（15.2%）诊断为HRCA。表1列出了CCF模型中与HRCA相关的因素。与HRCA呈正相关的因素有：高风险的Duke Treadmill评分（DTS≤-11）、典型的胸痛症状、糖尿病、高胆固醇血症、高血压、冠心病家族史、性别（男性高发）和年龄。与HRCA呈负相关的因素有高密度脂蛋白（HDL）和EST变量中的总运动时间。
表1：预测HRCA的多变量模型
最终CCF模型的偏差矫正C统计量为0.79（95% confidence interval [CI] 0.77 to 0.81），表明模型区分度良好，且CCF模型优于CONFIRM模型（[AUC] 0.79 vs 0.74, p <0.001）。
图1：CCF模型的ROC曲线
由CCF模型的预测HRCA的直方图可见，276名患者（10.0%）的HRCA预测概率＜2%，762名患者（27.6%）的预测概率＜5%，430名患者（15.6%）的预测概率＞30%。
图2：CCF模型预测HRCA的直方图
图3显示了两种模型的校准图。CCF模型的校准出色，表明CCF模型能够识别大部分低风险患者；相比之下，CONFIRM模型表现出对HRCA的严重低估。
图3：CCF模型和CONFIRM模型的校准图（A为CCF模型，B为CONFIRM模型）
在最终纳入CCF模型的患者队列中，654名患者（23.7%）还接受了核素显像和心肌灌注显像。但将以上因素纳入敏感性分析，发现阳性显像与HRCA之间无显著的相关性（odds ratio 1.50, 95% CI 0.84 to 2.71），也没有改善CCF模型的AUC。
UPMC验证队列连续纳入521名患者，其中在55名患者（10.5%）中发现HRCA。在该队列中，CCF模型的AUC为0.79（95% confidence interval [CI] 0.74 to 0.85），同样优于CONFIRM模型（[AUC] 0.79 vs 0.72, p <0.001）。图4显示了UPMC队列中两个模型的校准图，可见CCF模型倾向于高估HRCA的风险，考虑可能是因为HRCA癌验证队列中不太常见；而CONFIRM模型的校准很差，对HRCA的预测严重不足。
图4：验证队列中，CCF模型和CONFIRM模型的校准图（A为CCF模型，B为CONFIRM模型）
结 论
这项研究描述了一个基于临床特征和EST变量的外部验证预测模型，以预测疑似稳定性CAD患者发生HRCA的风险。该模型可以识别出HRCA 风险低的患者，帮助患者避免不必要的 ICA，并进行更好的医疗管理。
点评
这项研究结合临床特征和EST变量建立CCF模型，来预测HRCA的可能性。该模型具有良好的区分度和校准性。通过识别 HRCA 风险低的患者，该模型可用于帮助患者避免不必要的 ICA，并开始改变生活方式和优化药物治疗。
不过这项研究尚存在一定的局限性。首先，研究人群仅包括EST检查后接受ICA的患者，相比于未接受ICA的患者，这些患者可能拥有更高的HRCA发生概率，因此CCF模型如果用于所有接受EST的患者，可能会高估HRCA的风险；其次该模型排除了已知CAD和左心室射血分数＜50%的患者。因此需要进一步的研究来加以完善。
