健心知著
2022.07.08
第180期
陈旧性心肌梗死患者PCI后可以用替格瑞洛单药抗板治疗吗？
刘健、聂文畅、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
经皮冠脉介入（PCI）置入药物洗脱支架（DES）后，双联抗血小板治疗 DAPT的强度和时长所产生的出血血栓效益平衡可因不同人群特点而有较大差异。既往心肌梗死（MI）者是缺血风险显著增加的群体代表， PEGASUS-TIMI54研究证实，在有MI病史的患者中长期应用替格瑞洛联合阿司匹林DAPT治疗可改善缺血风险，但会导致出血事件显著增多。TWILIGHT研究初步证实了存在高危因素的患者替格瑞洛单药治疗的可行性。
文章介绍
本文对TWILIGHT研究的MI病史亚组进行分析，旨在明确该群体中DAPT的最佳时长。本研究于2022年2月发表在JACC: cardiovascular intervention。
研究方法
TWILIGHT研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究。研究入组PCI成功置入至少1枚DES，且至少具备1项临床及造影下高出血/血栓风险特征的患者。主要的排除标准包括：ST段抬高型MI、心原性休克、口服抗凝治疗、阿司匹林/替格瑞洛禁忌等。联合替格瑞洛和阿司匹林DAPT3月，而未发生出血血栓事件者随机分至替格瑞洛联合安慰剂治疗及继续DAPT组，再对其随访至少12个月，主要终点为BARC 2、3、5级出血事件，次要终点为全因死亡、非致死性MI、非致死性卒中的联合终点，次要出血终点为BRAC3、5级出血事件。
临床高风险特征包括：≥65岁、女性、肌钙蛋白升高、粥样硬化性血管疾病（MI病史/外周动脉病）、需要干预的糖尿病、慢性肾脏病。造影下高风险特征包括：多支病变、总支架长度＞30mm、血栓性靶病变、需要置入2枚以上DES的分叉病变、阻塞性左主干/前降支近端病变、需要旋磨的钙化病变。
本研究对所有存在MI病史者进行亚组分析，主要包括：1）医疗记录既往MI；2）无缺血诱因下病理性Q波；3）无缺血诱因下室壁运动不协调；4）MI病史病理表现。
此外，本研究还对符合PEGASUS-TIMI54研究纳排标准的患者进行了亚组分析，主要包括入组时有自发MI、年龄≥50岁、存在以下1个以上高危特征：年龄≥65岁、既往自发MI、多支病变、慢性肾脏病。PEGASUS-TIMI54的排除标准基本同TWILIGHT。
研究结果
TWILIGHT研究MI史亚组分析：
TWILIGHT研究人群中有29.7%（1937例）有MI史，该人群中随机分组间不存在基线差异。在有MI史患者中，安慰剂组的出血事件发生率显著更低（3.4% vs. 6.7%，HR:0.50，95%CI:0.33-0.76，p=0.001，如图1，3），而缺血事件未显著增加（如图2，3），这一结局在无MI史群体中表现一致（4.2% vs. 7.0%，HR:0.58，95%CI:0.45-0.75，p＜0.001，如图1、2，3）。
图1：在有/无MI史群体中，安慰剂组的BRAC2、3、5级出血事件发生率均显著减低
图2：在有/无MI史群体中，次要终点发生率均无差异
如图3：在有/无MI史组，安慰剂组的主要及次要出血事件均减少，缺血事件未增加
在有MI史患者中，具有1-3个危险因素与4-5个危险因素组相比，安慰剂减少出血风险的效益更为显著（如图4）。
图4：MI史患者主要及次要终点的危险因素个数分层亚组分析
符合PE GASUS-TIMI54研究纳排标准的亚组分析：
按PEGASUS-TIMI54研究的群体特点筛选后，有1758例患者符合该研究的人群特点。其中，对比安慰剂组与DAPT组的出血与血栓事件，替格瑞洛单药联合安慰剂仍可在不增加缺血事件的基础上显著改善患者的出血风险（如图5）。
图5：按PEGASUS-TIMI54研究纳排标准筛选后安慰剂组与DAPT组的终点对比
结 论
与替格瑞洛联合阿司匹林DAPT相比，替格瑞洛单药治疗可显着减少了临床相关出血事件，而不增加缺血风险。这一结论在有MI病史者或既往研究中的广泛高危患者群体中均成立。
点评
既往MI患者可存在长期高炎症状态，薄纤维帽斑块发生率更高，且斑块愈合更慢，与无MI人群相比，具有显著增加的缺血风险。在该患者群体中选择合理的抗板策略对改善预后极为重要，既往PEGASUS-TIMI54研究探索在该人群中延长DAPT对缺血的改善，遂得出改善缺血的阳性结果，但延长DAPT组的出血风险显著增加。本研究采用更为保守的抗板策略，证实在缺血非劣效性基础上，PCI3个月后替格瑞洛单药抗板的安全性及有效性均高，为既往MI史的患者缩短DAPT提供了理论基础。但该研究为对TWILIGHT研究的二次分析，可存在一定偏倚，且经筛选后获得的病例规模不大，结论仍缺乏效力，仍需大型前瞻性研究进一步验证。
