健心知著
2022.07.01
第178期
基于FFR延迟血运重建患者的血栓形成风险和心血管事件
刘健、马承前、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
血流储备分数（FFR）是评估冠脉狭窄的血流动力学的可靠方法。在CAD患者中，进行FFR评估后，通常认为FFR阴性患者延迟血运重建是安全的。但随着时间推移，这些患者仍有可能发生不良心血管事件（MACCE）。除了FFR，其他全身性危险因素（例如血栓事件、心梗、卒中）也与心血管事件相关。在基于FFR延迟血运重建的背景下，血栓风险评估可能为未来心血管事件提供额外的预测价值。这项研究的目的就是探讨在基于FFR延迟血运重建的CAD患者中，血栓形成风险对心血管事件发生的影响。
文章介绍
本研究为一项多中心的事后分析。主要的研究目的是评估测量血流储备分数后延迟血运重建的冠状动脉疾病患者的血栓形成风险对心血管事件发生的影响。本文于2022年2月发表于JACC-Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
这项研究纳入J-CONFIRM注册数据，对1263名基于FFR延迟血运重建的患者的临床结局进行评估。在2013年9月~2015年6月期间，J-CONFIRM注册研究连续入选在28个日本中心冠脉造影提示临界狭窄，进行FFR评估后推迟血运重建的患者。排除标准是急性心肌梗死、心原性休克、慢性完全闭塞病变、桥血管病变等。本研究主要评估5年内血管和患者为导向的心血管事件与 CREDO-Kyoto血栓形成风险评分以及FFR之间的关系。血管导向事件通过靶血管失败 (TVF) 进行评估，TVF定义为心原性死亡、靶血管相关MI和临床驱动的靶血管血运重建(CDTVR) 的复合事件。以患者为导向的事件通过主要不良心脑血管事件 (MACCE) 进行评估，MACCE 定义为全因死亡、脑血管事件、任何MI和任何血运重建的复合事件。
研究结果
本研究共纳入1236名患者，其中214名患者FFR阳性（FFR≤0.80），1049名患者FFR阴性（FFR>0.80）。在FFR阳性的患者中，具有高、中和低血栓形成风险的患者人数和比例分别为30 (14%)、52(24%)、132 (62%)，而在FFR阴性的患者中，具有高、中和低血栓形成风险的患者人数和比例则分别为132 (13%)、276 (26%)和641 (61%)。
血栓形成风险评估中，大多数患者的血栓形成风险评分为0或1，并且FFR阳性和阴性患者的评分分布均呈右偏态。
图1：血栓风险评分的分布（红色为FFR阳性组，蓝色为FFR阴性组）
在3个血栓形成风险类别中，高血栓风险（HTR）患者的5年MACCE发生率最高（46%、26%和23%；P<0.001）。这种差异主要是由于HTR患者的全因死亡发生率较高（30%、10%和6%；P<0.001）。HTR患者的5年TVF发生率也最高（24%、11%和10%；P<0.001）。这种差异主要是由于HTR患者的心原性死亡发生率较高（11%、1%和1%；P<0.001）。基线校正后，HTR患者的心原性死亡、任何MI、靶血管相关MI、任何血运重建、TVF和MACCE发生率显著升高。
图2：低、中、高血栓风险患者的Kaplan-Meier事件曲线
对比FFR阳性和阴性患者的5年随访，MACCE的发生率没有显着差异（29% vs 26%；P= 0.278）。然而，FFR 阳性患者的TVF发生率高于FFR阴性患者（18% vs 11%；P=0.003）（图 3B）。这种差异主要是由于FFR阳性者的靶血管血运重建（CDTVR）发生率高于FFR阴性者（16% vs 9%；P=0.001）（图 3F）。
图3：FFR阴性/阳性患者的Kaplan-Meier事件曲线（红色为FFR阴性，蓝色为FFR阳性）
结合FFR和血栓形成风险进行分析。在FFR阳性的患者中，HTR患者的5年MACCE（45%、29%和25%；P=0.039）和TVF发生率（33%、18%和14%；P=0.009）均高于非HTR患者；在FFR阴性的患者中有一致的结果。此外，FFR阳性的HTR患者的5年TVF风险最高（33%、21%、15%和9%；P < 0.001）。
图4：FFR阳性/阴性患者的血栓形成风险与MACCE/TVF发生的关系图
（红线：血栓形成高风险、绿线：中风险、蓝线：低风险）
在5年MACCE预测指标的多因素分析中，FFR (每降低0.01单位; HR: 1.04; 95% CI: 1.02-1.06; P < 0.001)和HTR (HR: 2.11; 95% CI: 1.56-2.84; P < 0.001)与5年MACCE风险增加相关；
在5年TVF预测指标的多因素分析中，FFR (每降低0.01单位; HR: 1.08; 95% CI: 1.05-1.11; P < 0.001)和HTR (HR: 2.16; 95% CI: 1.37-3.39; P = 0.001)也与5年TVF风险增加相关。
在FFR阴性的患者亚组中，HTR是TVF和MACCE的预测因子，FFR是TVF的预测因子，但不是MACCE的预测因子。
与具有传统风险因素的参考模型相比，纳入 FFR 提高了模型预测 5 年 MACCE 和 TVF 的能力。而再纳入血栓形成风险可进一步改进模型的预测效能。
表1：使用FFR和血栓形成风险改善对MACCE和TVF风险的预测价值
结 论
在基于FFR延迟血运重建的CAD患者中，血栓形成风险和FFR值与5年MACCE和相关。值得注意的是，即使FFR为阴性，HTR患者5年MACCE和TVF的风险也更高。这些发现强调了临床实践中，对于基于FFR延迟血运重建的CAD患者，评估血栓形成风险的预测价值。
点评
该研究发现在基于FFR延迟血运重建的CAD患者中，血栓形成风险和FFR与未来发生心血管事件相关。在预测这些患者的 5 年 TVF 和 MACCE发生风险时，评估血栓形成风险可以提供除了FFR以外的预测价值。这提示我们在对基于FFR延迟血运重建的患者进行危险分层时，评估血栓形成风险的重要性。不过仍需要进一步的研究来确定基于 FFR 延迟血运重建的患者中血栓形成高风险的患者的最佳管理方式。
