2023年2月16日，济源市第二人民医院薛瑞璐主任团队，在省级医院指导下，成功为一名重度主动脉狭窄合并中度反流患者进行了经导管主动脉瓣置换。此患者因主动脉瓣重度狭窄多次至省级医院住院治疗，考虑开胸换瓣风险，患者选择介入治疗。该患者植入瓣膜后正常稳定，术后患者血流动力学和心功能均得到了有效改善，为患者带来更长久生存期受益和更高生活质量。
患者基本信息
女性，“发作性呼吸困难11个月”入院，冠脉造影显示冠脉未见异常，诊断主动脉瓣重度狭窄并伴有中度关闭不全。
超声提示：主动脉瓣三叶，瓣缘增厚钙化，开放受限，关闭不全，最大压差76mmHg，瓣上速度4.3m/s；左房内径30mm，房、室间隔连续正常；左室内径45mm，室间隔厚度13mm，EF：56%，FS：29%，SV：65ml，EDV：116ml，ESV：50ml；肺动脉瓣结构正常，大动脉关系正常。
术前CT评估
1.CT数据显示该患者Type 1型二叶式主动脉瓣，左右钙化融合，瓣叶重度钙化并增厚，钙化分布不均匀，主要分布在左右交界；
2.主动脉瓣瓣环周长85.4mm，平均周长径27.2mm；
3.左心室收缩和舒张期前后径59mm，术中发生恶性心律失常风险大，预装瓣膜，备自动除颤仪和ECMO；
4.冠脉开口高度可；
5.入路血管内径偏细，符合血管入路条件，备外周覆膜支架；
6.瓣环角度60，横位心，备圈套器。
主动脉根部及外周入路预览
主动脉根部测量
冠脉阻挡风险及左室大小评估
瓣上测量
钙化分布
弓角弓距及瓣环角度
外周入路
病例特点
该病例为一例典型主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全患者。
1.钙化分布不均匀，左右交界为主，综合多平面分析，瓣膜释放后存在一定下滑风险，少量偏多瓣周漏可能；
2.钙化集中在左右交界，无冠窦无钙化，瓣膜定位、锚定困难；
3.术前CT影像和超声显示：左室腔容积较大，室壁较薄，恶性心律失常风险高，术中密切关注血流动力学变化，备自动除颤仪和ECMO。
手术策略
1.局麻+强化MAC下手术方式；
2.右侧股动脉为主入路，左侧股动脉为辅入路；
3.使用22mm球囊预扩，预装AV29瓣膜，零位开始释放。
手术过程
主动脉根部造影
22mm球囊预扩
第一次瓣膜定位，释放
第二次瓣膜定位，释放
第三次瓣膜定位，释放
最终造影
术后即刻，跨瓣压差2mmHg，主动脉瓣听诊区杂音消失。
总结
75岁以上人群中，每8个病人就有1个患有主动脉瓣狭窄。据统计，大约50%的此类患者会在2年内死亡。有症状的严重主动脉瓣狭窄患者，如果不进行瓣膜置换术，病情便迅速恶化。近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已经成为老年主动脉瓣狭窄患者的一线治疗方案，为原本失去外科手术机会的老年患者提供了一种新的选择。TAVR手术，医生仅需在患者腿部穿刺，通过介入导管送入人工瓣膜解除原有瓣膜狭窄，恢复心脏功能，“创伤小、恢复快、风险低”，做到“不开胸”就能为心脏更换“大门”，为更多高龄危重患者治疗带来新的希望和思路。
专家简介
薛瑞璐
济源市第二人民医院
主任医师；
河南省济源市第二人民医院心内科主任；
河南省医学会心血管病学分会委员会委员；
河南省医学会心电生理与起搏分会常务委员；
中华中医药学会介入心脏病学分会委员；
海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会河南分会常务委员；
河南省医学会心血管病学分会心脏康复学组委员。
