PCI术后OCT结果的临床意义

刘健、特日格乐、孙宇彤

北京大学人民医院

本研究旨在评估PCI术后光学相干断层扫描 (optical coherence tomography，OCT) 结果（其中包括严重贴壁不良）对长期临床预后的影响。

众所周知，OCT是一种复杂的成像方式，它可以为术者提供支架边缘夹层、支架内血栓、组织脱垂和支架贴壁不良等众多信息。但是，支架术后OCT结果是否具有临床意义一直存在争议。在PCI术后的OCT检查中，欧洲经皮冠状动脉介入协会(European Association of Percutaneous Coronary Intervention，EAPCI)专家委员会建议将距离≥400um和长度≥1mm的贴壁不良，定义为显著的支架贴壁不良。

然而，本文研究者认为这些推荐缺乏临床依据，且二维测量可能无法准确反映贴壁不良的实际状态。研究者建议对支架贴壁不良进行体积评估，这种方式可以整合其长度、周长及其与管壁距离等数据，提供更精确的信息。本研究旨在进一步明确支架术后 OCT 结果与器械相关临床终点 DoCE（Device-oriented clinical endpoints）的关系，以及以贴壁不良总体积 (total malapposition volume，TMV) 评估的贴壁不良严重程度是否与主要临床安全事件（major safety events，MSE）相关。

Yonser OCT注册研究是一项单中心的前瞻性研究，共纳入了1,290名PCI患者的1,348个病变，研究采用的支架均为药物洗脱支架，并可分为初代（Cypher、Taxus和Endeavor）和新一代（Xience、Biolimus A9、Nobori）。研究使用时域M2或频域C7-XR OCT系统（LightLab Imaging Inc）进行成像，核心实验室采用Qlvus软件进行分析。研究以1mm为间隔分析OCT截面图像，对支架体积和管腔体积采用Simpson法则进行计算，最终得到的移位/贴壁不良体积是两者间的差。支架膨胀不全定义为最小支架面积（Minimal stent area，MSA）与平均参考管腔面积之比＜0.8。支架植入后OCT的异常发现包括支架边缘夹层、支架贴壁不良、组织脱垂和支架内血栓。研究在术后 3、6和 12 个月，对786名患者的814个病变进行了OCT随访。

DoCE包括心原性死亡、靶血管相关心肌梗死、支架内血栓形成和靶病变血运重建TLR（Target lesion revascularization）。MSE定义为包括心原性死亡、靶血管相关MI和支架内血栓形成在内的复合事件，研究者认为其更能反映支架相关的事件。

最终，在以43个月为中位数的随访期间，48名患者出现DoCE，其中15名为MSE（11名为可能与支架内血栓形成相关的心原性死亡，4名为确定或可能的由支架内血栓形成导致的靶血管相关MI）。OCT检查的结果显示，67.4%、13.7%、58.3%和52.1%的病变中观察到支架贴壁不良、支架边缘夹层、组织脱垂和血栓。这些定性发现的发生率与DoCE和MSE无关（表3）。评价支架贴壁不良的参数，包括支架到血管壁的最大距离、支架到血管壁的最大长度以及贴壁不良总体积TMV，均与DoCE无关，但在存在MSE的病变中这一相关性更为显著。显著贴壁不良的体积指标 TMV≥7.0mm³是MSE的重要独立预测因子（表4），其预测价值高于支架到血管壁的最大距离、支架到血管壁的最大长度。但是，通过对786名患者进行OCT随访，研究者发现：无论支架类型和术后TMV如何，支架覆盖率和贴壁不良的情况都会随着时间推移而改善。

目前的研究结果不仅提示了显著支架贴壁不良对MSE的重要影响。还表明了，OCT指导的PCI可以减少支架贴壁不良，最终可能会减少主要心血管事件的发生率。