PCI术后高出血风险患者的替格瑞洛单药治疗：TWILIGHT-HBR研究

刘健、特日格乐、孙宇彤

北京大学人民医院

在接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者中，高出血风险(high bleeding risk，HBR)是普遍存在的。在短期的双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)后早期停用阿司匹林已成为一种主要的避免出血的策略。那么，在新型P2Y12受体抑制剂时代，我们是否可以在短期DAPT后停用阿司匹林，改为替格瑞洛单药治疗，在减少出血的同时，还不增加缺血风险呢？对此TWILIGHT-HBR研究做出了回答。

20多年来，阿司匹林和P2Y12抑制剂的组合一直是接受经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention，PCI) 患者的主要抗栓方案。既往多项研究已经证明了这种被称为双联抗血小板疗法 (dual antiplatelet therapy，DAPT) 的药物组合在预防支架植入后心血管事件方面优于阿司匹林单药治疗，但会增加出血风险。强效P2Y12抑制剂的使用进一步加剧了缺血和出血风险之间的不平衡。

当代设备、技术和药物的进步已经将PCI扩展到年龄更大、合并症更多的人群中。因此，越来越多的接受PCI的患者同时存在高出血风险 (high bleeding risk，HBR) ，这使得标准DAPT方案在临床上的应用受到了许多阻碍。

TWILIGHT-HBR研究是一项国际性、多中心、前瞻性、随机、安慰剂对照的临床研究。所有入选患者在行PCI术后接受替格瑞洛（90mg，bid）和阿司匹林肠溶片（81–100mg，qd）治疗。在3个月时，选择能够持续接受上述治疗且无严重出血或缺血事件的患者，以双盲方式、1:1的比例随机进入替格瑞洛+阿司匹林组或替格瑞洛+安慰剂组，并在12个月后进行电话随访。

研究的主要终点是临床相关出血事件，即随访第3个月至第15个月之间发生的，符合出血学术研究联合会（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）定义的2型、3型或5型临床相关出血事件；次要缺血终点为全因死亡、非致命性心肌梗死和卒中的复合事件。

共有9006名接受PCI的患者参与了该试验。7119例患者持续接受DAPT至PCI术后3个月，并进入了随机分组。这些患者中，有941例因国家特定的监管原因（n=587），或因缺少定义BARC-HBR的信息（n=354）而被排除在外。因此，最终研究队列包含6178名患者，其中1064名（17.2%）为HBR患者。

该研究表明，与非HBR患者相比，HBR患者年龄更大，女性占比更多，且为非白人种族。他们有更多的心血管危险因素和合并症，包括高血压病、糖尿病和外周动脉疾病。在血管造影和干预方式方面，HBR患者较少接受经桡动脉途径进行的PCI，更容易出现多血管病变、钙化病变和左主干PCI。

HBR组93名患者（8.9%）和非HBR组237名患者（4.7%）出现了主要终点，即BARC 2、3或5型出血事件。与替格瑞洛加阿司匹林组相比，接受替格瑞洛加安慰剂治疗组的HBR患者的BARC 2、3或5出血发生率显著低。

在次要终点事件方面，两组患者的全因死亡率、心肌梗死或卒中发生率无显著差异(6.5% vs 5.6%）。

TWILIGHT-HBR研究表明，在接受PCI的高出血风险患者中，短期DAPT后的替格瑞洛单药治疗是一种有效、安全、可避免出血的策略，且不会增加缺血事件的发生，包括死亡、心肌梗死和卒中。