近红外光谱分析预测直接经皮冠状动脉介入治疗后微血管阻塞

刘健、张倬恺、卢亚辉

北京大学人民医院

直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）挽救了急性心肌梗死（AMI）患者的心肌。然而，心外膜冠状动脉恢复通畅并不总是意味着微血管水平的充分再通，这是由于存在微血管阻塞（MVO），这种情况可以通过心脏磁共振成像（MRI）来诊断。MVO的存在与不良的预后和心肌重构相关，其产生可能与操作中脆弱斑块的破裂有关。近红外光谱结合血管内超声（NIRS-IVUS）是一种双模式血管内成像技术，能够识别冠状动脉粥样硬化斑块的脂质成分，因此，本文对于NIRS-IVUS在识别MVO中的作用开展了研究。

本研究是一项单中心的观察性研究，目的是探讨ST段抬高型心肌梗死（STEMI）介入治疗术后NIRS-IVUS发现的富脂斑块与心脏MRI发现的MVO之间的关系。本文于2021年12月发表于Euro Intervention杂志。

本研究纳入了和歌山医科大学在2019年12月到2020年6月期间，症状出现后6小时内需要行经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者173名，在排除了心原性休克、既往心肌梗死、既往冠状动脉旁路手术、慢性肾脏疾病、金属植入物及资料不全的患者，最终有120名患者进入研究。

收集了如下数据：①IVUS：衰减（定义为无钙低回声斑块后出现信号减少）、衰减角度（定义为每1mm间隔的横截面上测量的衰减角）、衰减长度（定义为衰减存在的范围）、衰减指数（API，定义为平均衰减角度与衰减长度的乘积）、管腔面积、外弹力膜面积、斑块和中膜面积、重塑指数；②NIRS：为组织化学摄影图，在横截面和纵切面两个方向上显示冠脉脂质分布的情况，其中红色为脂的概率低，黄色为脂的概率高。在纵切面上，计算脂核负荷指数（LCBI，定义为扫描区域内概率＞0.6的脂类有效像素×1000）；测量梗死灶内任意4mm区域LCBI的最大值，定义为4mm内最大LCBI（MacLCBI4 mm）；病变-LCBI定义为整个梗死灶的总LCBI；③QCA常规数据；④心脏核磁（MRI）：左室射血分数（LVEF）、舒张末期容量和收缩末期容量。

患者的临床特征如表1所示。MVO组和非MVO组患者的年龄、性别、冠状动脉危险因素和术后用药无差异。MVO组梗死前心绞痛发生率显著低于非MVO组，Killip分级≥2频率显著高于非MVO组。术后MVO组较非MVO组心肌肌酸激酶峰值水平明显升高。

血管造影结果如表2所示。两组患者在PPCI术前的血管造影结果和程序特征没有差异。然而，MVO组无复流发生率明显高于无MVO组。两组术后即刻心肌呈色分级有显著性差异。

表3显示了NIRS-IVUS的结果。MVO组斑块破裂发生率显著高于非MVO组（65% vs 38%，p=0.004）。尽管两组的衰减频率没有差异，但MVO组的最大衰减角度（194˚ [104-282˚] vs 108˚ [54-185˚], p=0.002）、衰减长度（6.9 mm vs 4.6 mm, p=0.013）和API（900 mm˚[104-1,566 mm˚] vs 133 mm˚[2-822 mm˚]，p=0.003）均明显高于非MVO组。

在最小管腔面积处，管腔面积、P&M面积和斑块负荷在两组之间没有差异。MVO组较非MVO组的重塑指数（1.08vs1.03, p=0.074）和重塑阳性率（58%vs40%, p=0.070）明显增加，尽管差异无统计学意义。MVO组MaxLCBI4 mm明显大于非MVO组（图1）。病变处LCB在两组间无差异。

MaxLCBI4 mm与API呈正相关（R=0.493，p<0.001）。MaxLCBI4 mm（R=0.378，p<0.001）和API（R=0.295，p=0.001）与MVO大小呈正相关。

心脏MRI表现如表4所示。MVO组左室射血分数明显低于非MVO组。与非MVO组相比，MVO组左室舒张末容量、左心室收缩末容量及梗塞面积显著增大。MVO组3级或4级透壁心肌梗死的发生率显著高于非MVO组。

建立MVO的多变量Logistics回归模型，MaxLCBI4 mm、Killip分级≥2和梗塞前心绞痛是MVO的独立预测因素（表5）。但是，斑块破裂与MVO无关。进行多因素回归分析（图2），MaxLCBI4 mm＞600是预测MVO的最佳界值，其敏感性为75%，特异性为69%。

表5：MVO的多因素回归分析

图2：MVO的ROC曲线分析

NIRS测量的梗死灶中的脂质含量与STEMI接受PPCI后MVO的发生有关。