2023年1月17日，大连市中心医院庄熙晶教授团队成功为一例脊柱畸形伴胸廓畸形＋冠脉高风险的高难度复杂病例采取左锁骨下动脉+人工血管技术进行TaurusElite经导管主动脉瓣置换术，术中庄熙晶教授带领多学科团队紧密配合、密切协作，手术顺利成功，瓣膜植入后患者血流动力学有效改善，超声提示平均跨瓣压差为8mmHg，手术效果理想，该手术将为患者带来更加长远的临床获益！
目前，常规TAVR 95%都可以经股动脉微创完成，然而脊柱畸形伴胸廓畸形的患者主动脉严重扭曲时，则需要考虑经锁骨下动脉，颈动脉、腋动脉和心尖等入路。经过庄熙晶教授团队对患者外周入路的详细评估，综合患者冠脉风险及手术时间等综合因素，决定采用经左锁骨下动脉+人工血管的手术方案解决患者入路问题。
特点
特点1：患者脊柱畸形伴胸廓畸形，外科手术入路困难，且围术期风险高，介入无法采取下肢、心尖入路，且因需要冠脉保护、对操作时间要求严格的颈动脉入路也不宜采用；
特点2：左冠开口低、窦小，左冠阻塞风险较高；
特点3：左锁骨下动脉+人工血管新建入路策略；
特点4：心功能差，球扩后存在循环崩溃风险。
注意点
注意点1：患者脊柱伴胸廓畸形，无法正常平躺，手术床特殊处理，使术中及术前CT体位尽可能保持一致， CT评估投照角度会有误差；
注意点2：左锁骨下动脉+人工血管为主入路，20F大鞘置入人工血管；
注意点3：右侧肱动脉进行术前冠脉造影及冠脉保护，右侧颈静脉置入临时起搏导线；
注意点4: 团队配合更密切，流程要更熟练。
患者基本情况
患者女性，69岁，因“胸闷喘憋2个月”入院。
患者自幼存在脊柱畸形及胸廓畸形，入院后完善检查，心脏超声提示主动脉瓣重度狭窄伴中度反流，有效瓣口面积为0.52cm²，Vmax 5.5m/s，MPG 74mmHg，EF 35%。左心功能明显降低，左房左室大，左室壁节段性运动异常，左室收缩功能减低，左室舒张功能Ⅱ级。
诊断
1、心脏瓣膜病，重度主动脉瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣关闭不全
2、心功能不全，心功能IV级
3、后天性脊柱变形
4、胸廓畸形
5、压疮
6、贫血
术前CT评估
CT动态预览
主动脉根部测量
CT特点
1.三叶式主动脉瓣，重度钙化并瓣叶增生肥厚，钙化分布欠均匀，主要分布在无、右窦瓣叶边缘；
2.流入端呈敞口形态，非横位心，瓦氏窦、STJ及升主动脉内径偏小；
3.右冠开口高度可，左冠偏低为9.2mm，瓣叶冗长，综合钙化分布、STJ及瓦氏窦内径等因素分析，双侧冠脉均存在一定堵塞风险，左冠风险更高，冠脉未见明显钙化。
瓣上测量
瓣上测量：瓣叶重度钙化伴增生肥厚，钙化分布欠均匀，主要分布在无、右窦瓣叶边缘。
弓部及入路评估
入路血管：主动脉弓部夹角与弓距尚可，由于患者脊柱畸形伴胸廓畸形，胸主动脉及腹主动脉明显扭曲，左锁骨下动脉稍细，较迂曲，左颈总直径可且走行良好，未见明显钙化。
病例特点及手术难点
1、患者脊柱畸形伴胸廓畸形，无法平躺，需根据患者身体情况垫高手术床；
2、重度钙化三叶式主动脉瓣，存在假体瓣膜形变、瓣环撕裂及根部损伤风险，人工瓣膜锚定力可，瓣膜移位风险较低，有少量瓣周漏可能；
3、右冠高度可，左冠偏低，瓣叶较长，综合钙化分布、STJ及瓦氏窦内径等因素分析，双侧冠脉均存在一定堵塞风险，左冠风险更高，术中结合球扩结果，必要时进行冠脉保护；
4、左室心腔内径增大，EF35%，患者心功能较差，术中密切关注血流动力学变化；
5、无法采用下肢入路，左侧锁骨下/颈动脉为主入路，入路血管条件尚可，避免入路血管相关并发症。
手术策略
1.采取全麻监测，经食道超声的手术方式；
2.胸廓及脊柱畸形，采用半卧位；
3.右颈内静脉置入临时起搏导线；
4.右侧股动静脉穿刺置入鞘管，备为CBP穿刺插管通路；
5.因需冠脉保护，考虑手术时间有所延长，采用颈动脉风险较高，决定采用左侧锁骨下动脉+人工血管为主入路；
6.超声确认左侧锁骨下动脉位置，采用左侧锁骨上窝切口，8*300mm人工血管端侧吻合；
7.TAVR前进行冠脉造影，因左冠堵塞风险较高，TAVR前需进行左冠保护；
8.跨瓣角度采用LAO 27° CAU 1°（右窦中心位）左右；
10.预装AV23瓣膜，释放角度采用RAO 3° CAU 32°（左右重合位）左右，释放高度预估瓣环下2mm左右，释放至工作位（75％）后调整至左肩位（ LAO 35° CRA 7° ）进一步确定人工瓣膜形态及瓣膜稳定性，充分利用瓣膜系统部分及完全可回收功能，确认瓣膜基本稳定及瓣周漏效果后再完全释放；
11.手术结束后造影评估入路血管情况，避免遗漏血管并发症情况；
图为庄熙晶教授团队游离左锁骨下动脉，端侧吻8mm人工血管并插入鞘管
手术过程
穿刺入路：
采取左侧锁骨下动脉+人工血管为主入路；右侧颈静脉置入临时起搏器；右侧肱动脉做冠脉保护；右侧股、动静脉置鞘，备为CBP插管入路。
术前冠脉造影：
右冠造影
左冠造影
冠脉无严重狭窄，因患者术前评估存在左冠风险，预置冠脉支架，不释放备用。
心内科与心外科通力协作（左：庄熙晶教授；右：邱恒霞教授）
术中影像：
导丝跨瓣
18mm球囊预扩
球囊预扩后，血压持续低于60mmHg，立即将预装23#瓣膜的输送系统送入根部。
图为庄熙晶主任带领TAVR团队释放瓣膜
瓣膜预释放后，初始定位并逐步释放至工作位
工作位造影，瓣架形态良好，位置满意，冠脉灌注正常
最终造影，瓣膜形态良好，冠脉无遮挡，无明显瓣周漏
庄熙晶主任寄语
本例患者为脊柱畸形伴胸廓畸形的69岁女性，外科手术及经心尖入路都非常困难，并且围术期风险高，且TAVR手术也无法采取常规股动脉入路；经CT评估，由于患者存在冠脉堵塞高风险，TAVR前需进行冠脉保护，所以手术很难控制在短时间内完成，若采用经颈动脉入路，脑卒中及脑缺血的风险将有所增高，因此经颈动脉入路不作为首选。我们经过多次分析讨论并结合患者自身条件的特殊性，决定采用左锁骨下动脉+人工血管为主入路，为患者量身制定一套专业、安全的手术方案，TAVR入路的多样化，也将为更多的主狭患者带来“心”的希望。
感谢心内科邱恒霞教授协助，以及超声科、麻醉科及手术室等多学科的协同，此次手术顺利完成。术后即刻超声可见支架位置固定良好，心功能明显改善，目前患者恢复状态良好，手术圆满成功。
专家简介
庄熙晶
大连市中心医院
中共党员，现任大连市中心医院心脏大血管外科副主任，大连市中心医院医务部主任，主任医师，硕士研究生导师。大连医师协会心血管外科分会总干事兼委员。毕业于上海医科大学，从事心外科临床工作23年，主要擅长不停跳冠脉搭桥手术、微创心脏瓣膜手术、TAVR手术，大血管疾病手术、房颤外科射频消融术、心外科杂交手术、先天性心脏矫治手术等。获得大连市科技进步一等奖1项，三等奖2项，2020年获评中国医师协会颁发的第四届“白求恩式好医生”，2021年被授予“辽宁省抗击新冠肺炎疫情先进个人”称号、 “辽宁省优秀共产党员”称号。目前担任中国医师协会大连分会心血管外科医师分会理事，亚洲心脏瓣膜学会（AAHVD）中国分会委员，中国研究型医院学会心脏瓣膜学会专业委员会委员，辽宁省细胞生物学学会心血管外科专业委员会理事。
高峰
大连市中心医院
医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。擅长常见先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病及大血管疾病的外科治疗，尤其对微创外科治疗心脏病有独到的见解。参与完成各种心血管手术近2500余例。以第一作者/通讯作者发表论文17篇，主持完成大连市卫健委课题两项，参与完成各级课题10项。目前担任大连市中心医院心脏大血管外科教学秘书。社会任职：辽宁省细胞生物学学会心血管外科分会理事；亞太血管學術聯盟出血性疾病防治专业委员会秘书；中国研究型医学院学会互联网医院分会互联网医疗心血管研究学组委员。
